Klinisches Bild, Stadieneinteilung und Behandlungsmöglichkeiten des Zervixkarzinoms

Das klinische Bild und das Wachstumsmuster des invasiven Zervixkarzinoms ist unterschiedlich. Der maligne Tumor kann sich polypoid, papillomatös oder wuchernd darstellen, er kann flach oder exulzerierend wachsen (Abbildung 4.7). Im frühen Stadium, ähnlich den meisten Karzinomen, ist sein Wachstum lokal umschrieben und auf die Zervix begrenzt; die Ausbreitung erfolgt kontinuierlich in den Gebärmutterkörper, in die Vagina oder lateral in die Parametrien. Schlußendlich kann das Karzinom die angrenzenden Organe, wie z.B die Harnblase oder das Rektum befallen und Metastasen in die Leber und andere Fernmetastasen setzen. Ein früher Befall der regionären Lymphknoten impliziert eine schlechte Prognose. 

Abbildung 4.8. Chirurgische Entfernung eines Zervixkarzinoms

 

Das Zervixkarzinom betrifft vor allem Frauen der Altersgruppe zwischen 45-65 Jahren, obwohl das Karzinom auch bei sehr jungen Frauen auftreten kann (Austin & Zhao 2012). Dass die Mehrheit der im Screening diagnostizierten Karzinome sich in einem frühen Stadium befindet, ist zurückzuführen auf die Robustheit des Screeningprogramms, auf die konsequente Untersuchung von klinisch auffälligen jüngeren Frauen und auf die Durchführung der HPV Testung bei Frauen mit morphologisch geringgradigen Läsionen.

Das invasive Zervixkarzinom imponiert besonders in der frühen Phase der Erkrankung häufig asymptomatisch; es können postkoitale, intermenstruelle oder postmenopausale Blutungen auftreten. Rückenschmerzen und Hämaturie zeigen sich oft erst in fortgeschrittenem Krebsstadium.

 

Stadien des invasiven Zervixkarzinoms

Die Internationale Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (FIGO) gibt fünf klinische Stadien des Zervixkarzinoms an, siehe auch Abbildung 4.8. Die FIGO-Klassifikation wird von Onkologen zur Therapieplanung verwendet. Die Stadieneinteilung nach dem TNM Schema umfasst eine histopathologische Beschreibung und bezieht sich auf:

den Tumor (T) mit Größe und Infiltrationstiefe des Tumors, Lymphknotenbefall (N) und das Fehlen bzw. Vorhandensein von Fernmetastasen (M).

Abbildung 4.9. FIGO und TNM Stadien des Zervixkarzinoms (WHO)
Abbildung 4.10. Diagramm zu den Stadien des Zervixkarzinoms

 

Stadium 0 und Stadium I stellen die subklinischen Stadien des Zervixkarzinoms dar, in diesen  Stadien spielen Screening und Kolposkopie zur Diagnosestellung eine wesentliche Rolle, da die betroffenen Frauen meist keine klinische Symptomatik zeigen. Das Karzinom ist makroskopisch nicht zu erkennen, kann aber durch entsprechendes zytologisches Screening bereits erfasst werden. Das Carcinoma in situ der Zervix (CIS) synonym CIN3 entspricht dem Stadium 0.

  • Stadium IA Karzinome in diesem Stadium werden auch als mikroinvasiv bezeichnet, sie werden zytologisch häufig bei klinisch asymptomatischen Frauen auf dem Boden einer ausgedehnten CIN3 diagnostiziert.
    • IA1 Karzinome sind charakterisiert durch eine Stromainvasion von max. 3mm Tiefe und bis zu 7mm in größter horizontaler Ausdehnung ‘frühe Stromainvasion’.
    • IA2 Karzinome weisen eine Stromainvasion von 3-5mm auf und max. 7mm in größter horizontaler Ausdehnung; sie bergen ein geringgradig höheres Risiko der Lymphknotenbeteiligung.
  • Stadium IB1 Karzinome sind makroskopisch sichtbare Läsionen und können mit klinischer Symptomatik oder unauffällig imponieren und im Screening erfasst werden (Andrea et al. 2012; Herbert et al. 2010).

Stadium IB2 (über 4 cm in größter Ausdehnung), die Stadien II, III und IV treten gewöhnlich mit klinischer Symptomatik, wie postmenopausaler oder postkoitaler Blutung auf, sie stellen die klinisch invasiven Stadien der Erkrankung dar. Die Prognose ist abhängig vom jeweiligen Stadium der Erkrankung. Die 5-Jahres Überlebensrate beträgt 100% für Stadium 0, 85% für Stadium I, 65% für Stadium II, 35% für Stadium III und 7% für Stadium IV.

  • Innerhalb des Stadiums I, ist die Prognose für Stadium IA Karzinome (nahezu 100%) besser als für Stadium IB (invasive) Karzinome.

 

Behandlung des Zervixkarzinoms

Die Behandlung des Zervixkarzinoms ist von mehreren Faktoren abhängig. Das therapeutische Hauptziel ist wie bei jeder Krebserkrankung die Lebenserhaltung der Patientin und die schnellstmögliche Entfernung des Tumors. Jedoch ist bei sehr jungen Patientinnen, ein allfälliger Kinderwunsch, in der Therapieplanung zu berücksichtigen.

Carcinoma in situ/CIN3 (Stadium 0) erfordert eine Konisation, entweder durch Diathermie, Laser, LLETZ (large loop excision of the transformation zone) oder Messerkonisation, methodisch abhängig von der Größe und Lokalisation der Läsion (Abbildung 5.10) (Jordan et al. 2008; Prendiville 2009).

Abbildung 4.11. Typen der Transformationszone (Abbildung 1 aus Jordan et al. 2008)

 

Für Stadium IA1 Karzinome stellt die Messerkonisation, sofern die gesamte Läsion erfasst werden kann, die geeignete Therapie dar.

Eine radikale Trachelektomie, dabei werden 2/3 der Zervix chirurgisch entfernt, eignet sich zur Erhaltung der Fertilität, also für Patientinnen mit potentiellem Kinderwunsch und einem Karzinom der Stadien IA2 oder IB1 mit weniger als 2cm im Durchmesser.

Stadium IB Karzinome werden mittels radikaler Hysterektomie behandelt, dabei werden je nach Alter der Patientin die Ovarien erhalten (um klimakterischen Hormonentzugserscheinungen vorzubeugen) oder mitentfernt. Die Standardmethode für fortgeschrittene Zervixkarzinome stellt die radikale Hysterektomie und/oder pelvine Strahlentherapie dar. Noch weiter fortgeschrittene Karzinome erfordern Strahlentherapie und/oder Chemotherapie. Das klinische Stadium zum Zeitpunkt der Diagnose wirkt sich unmittelbar auf die Prognose aus.

Histologische Typen des Zervixkarzinoms

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) gibt histologisch 2 Haupttypen des invasiven Karzinoms an (WHO)

  • Plattenepithelkarzinom (ca. 85% aller Fälle)
  • Adenokarzinom (ca. 10-15% aller Fälle)

Der Rest verteilt sich mit 3-5% auf andere Karzinomtypen wie adenosquamöse Karzinome, adenoid-zystische Karzinome, neuroendokrine Karzinome, mesenchymale Karzinome, Müller´sche Mischtumoren und Metastasen.

 

Learning points from Chapter 4

  1. Squamous cell carcinoma almost always develops in a background of cervical intraepithelial neoplasia (CIN).
  2. The term CIN1-3 for histological changes is synonymous with mild, moderate and severe dysplasia.
  3. CIN1 overlaps with productive infection with HPV from which it cannot be distinguished.
  4. CIN1, CIN2 and CIN3 have an increasing risk of progression and a decreasing likelihood of natural regression.
  5. Likelihood of progression depends on persistence of HPV and its type.
  6. CIN2 and CIN3 (moderate and severe dysplasia) are managed as high-grade abnormalities although CIN2 is a poorly defined intermediate category.
  7. Histological diagnosis of CIN3 is more robust than that of CIN1 and CIN2: inter-observer variation is least for CIN3.
  8. Adenocarcinoma is rare compared with squamous cell carcinoma and is less likely to be prevented by screening.
  9. Adenocarcinoma in situ is a known precursor of endocervical-type adenocarcinoma and has a recognizable appearance on cytology.

 

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