Vývoj od Papanicolauova nátěru k dnešnímu screeningu

Test cervikální cytologie byl vyvinut Dr. Georgem Papanicolaouem, americkým anatomem, který se narodil a vystudoval v Řecku. Podílel se na výzkumu účinku ovariálních hormonů na ženský pohlavní trakt. V roce 1926, Dr Papanicolaou publikoval sdělení, že ve vaginálním sekretu žen s rakovinou hrdla jsou přítomny nádorové buňky a posléze publikoval v roce 1943 sdělení Diagnosis of uterine cancer by the vaginal smear. První klinika pro screening cervikálního karcinomu byla otevřena v Massachusetts v roce 1945.

Obr. 1.1 George Papanicolaou vyšetřující cervikální stěr

 

Cytologie jakožto screeningový test –Pap test

Cervikální nátěr, neboli Pap test, byl vyvinut jakožto jednoduchý, levný a citlivý test užívaný celosvětově již více než 50 let. Jen ve Spojeném království je ročně provedeno více než 3 miliony stěrů. Test představuje jemné setření epiteliálních buněk z povrchu hrdla užitím spatuly, kartáčku, nebo jiného odběrového nástroje.

V konvenční cytologii jsou buňky přímo přeneseny ze spatuly nebo kartáčku na podložní sklo a následně fixovány sprayovým fixativem nebo alkoholem. V současné době je často užívána cytologie do tekutého média (LBC) , což umožňuje laboratoři vytvořit vlastní preparáty a uchovat rezervní vzorek pro různá došetření. V obou metodách jsou buňky připraveny v tenké vrstvě k mikroskopickému hodnocení.

Obrázek 1.2. Odběrové nástroje (Z Arbyn et al. 2007: viz Kapitola 8)

 

Cytologický screening

Základní mikroskopii provádí cytotechnolog (primární screener), který je vyškolen, aby rozpoznal abnormální buňky mezi tisíci buněk normálních v nátěru nebo LBC preparátu. Vzorky, které obsahují abnormální buňky, jsou předány vedoucímu cytotechnologovi nebo patologovi, který provede ohodnocení abnormalit podle standardizovaného hodnotícího systému a vydá doporučení klinikům ohledně dalšího postupu u pacientky.

Tento jednoduchý a úsporný test zachránil ošetřením preinvazivních lézí nesčetné životy.

 

Obrázek 1.3. Incidence rakoviny d?ložního hrdla ve Spojeném království p?ed a po zavedení Cervikálního screeningového programu NHS v r. 1988 (viz Kapitola 5)

 

Pap test jako součást národního screeningového programu

Centrální organizace se zvaním všech žen cílových skupin se ukázala užitečným nástrojem úspěšného screeningu doloženou sníženou incidencí karcinomu hrdla od r. 1988 ve Spojeném království. 

Primárním cílem cervikální cytologie je prevence rozvoje invazivního karcinomu hrdla odhalením přednádorových stavů známých jako cervikální intraepitelové neoplázie (CIN) v děložním hrdle; jsou zpravidla asymptomatické a odhaleny pouze screeningem. Konzervativní ošetření CIN lokální ablací nebo excizí abnormálního epitelu významně redukuje riziko invazivního onemocnění. Okultní karcinom může být rovněž screeningovým nálezem, než se rozvinou příznaky.

Ačkoli nejdůležitějším úkolem cervikálních stěrů je screening veškeré zdravé populace mezi 25 a 64 roky věku, mohou být využity i pro diagnostiku žen, které nebyly ve screeningu, ale mají příznaky. Symptomatické ženy mají být dále ošetřovány podle nálezu v cervikální cytologii. Je zde vyšší riziko hodnocení obnormního stěru jako neadekvátního nebo negativního v důsledku kontaminace krví, zánětem a nekrózou překrývající abnormální buňky v nátěru. 

 

Role lidských papilomavirů (HPV)

Odhalení HPV jakožto hlavního etiologického agens cervikálního karcinomu a jeho prekurzorů vyvolalo převrat v cervikálním screeningu a role cytologie ve screeningovém procesu. 

 

Obrázek 1.3 Schematický diagram lidského papilomaviru (viz Kapitola 4)

 

HPV testování je nyní doporučeno pro třídění pacientek s atypickou/hraniční cytologií. HPV test je rovněž doporučen spolu s cytologií ve sledování CIN po léčbě (test vyléčení). Ačkoli cytologie je citlivou metodou detekce recidiv, ženy po ošetření high grade CIN mají zvýšené riziko karcinomu a HPV testování je citlivější v detekci recidivy oproti samotné cytologii.

V mnoha zemích byl zaveden primární HPV screening. Je citlivější než cytologie v detekci HG CIN. To mění roli cytologie ze screeningového na diagnostický test. Nemění to však principy cervikální cytologie, ani důležitost kontroly kvality.

 

Ošetření přednádorových lézí.

V časných dobách screeningu bylo ošetření omezeno na carcinoma in situ, nyní označovaného jako cervikální intraepiteliální neoplázie grade 3 (CIN3). chirurgická konizace a hysterektomie byly jedinými dostupnými postupy.

Ablace nebo excize CIN léze a transformační zóny byly vyvinuty v 90. letech jako konzervativnější a zároveň vysoce účinné postupy ošetření: vytětí transformační zóny velkou kličkou: large loop excision of the transformation zone (LLETZ). LLETZ je nyní metodou volby, i když chirurgické konizace, trachelektomie a dokonce i hysterektomie se rovněž provádějí v případě pokročilých nálezů, glandulární neoplázie a okultního invazivního karcinomu. 

 

HPV vakcinace

Vývoj a zavedení HPV vakcinace se schválením vakcíny v roce 2005, dále významně mění provádění cervikální cytologie, kolposkopie a ošetření přednádorových stavů cervikálního karcinomu. Vakcinované ženy již vstupují do screeningových programů v zemích jako je Austrálie. počínají být registrována očekávaná snížení prevalence genitálních bradavic a CIN.

V důsledku snížené prevalence CIN a a karcinomu může klesnout citlivost screeningu a pozitivní predikční hodnota. To je důvod, pro který je v některých zemích zaváděno primární HPV testování. Nicméně nízká specificita HPV testování vyžaduje cytologii jako diagnostický třídící test – opět vstupuje do popředí otázka kontroly kvality.

 

Obrázek 1.4. Vakcinace proti high-risk HPV (Viz kapitola 7)

 

X