9b. Normální cytologie a benigní reaktivní změny

Benigní buněčný obsah cytologických preparátů

Cervikální stěr nebo LBC preparát z odběru provedeného správně spatulou, štětečkem nebo kartáčkem obsahuje rozmanité epiteliální buňky nerohovějícího dlaždicového epitelu transformační zóny a endocervikálního kanálu popsané v oddíle o anatomii, histologii a funkci děložního hrdla.

Benigní cervikální nátěr nebo LBC preparát bude obsahovat:

Dlaždicové epitelie ektocervixu

  • Superficiální dlaždicové buňky
  • Intermediární dlaždicové buňky
  • Parabazální dlaždicové buňky
  • Navikulární buňky

Cylindrický epitel endocervikálního kanálu

  • Endocervikální buňky

Metaplastické dlaždicové buňky transformační zóny

Komenzální vaginální flora

  • Lactobacilli, Gardnerella vaginalis, Leptothrix vaginalis

Cervikální hlen

 

Benigní cervikální nátěr nebo LBC preparát může obsahovat:

Exfoliované endometriální buňky (v závislosti na stádiu menstruačního cyklu)

  • Epiteliální buňky
  • Superficiální stromální buňky
  • Hluboké stromální buňky

Histiocyty, leukocyty a erytrocyty

Kontaminanty

  • např. spermatozoa, granula talku 

 

Základní cytologický obraz

Typy epiteliálních buněk v cervikálním nátěru určuje:

  • Stupeň maturace cervikálního epitelu
  • Umístění skvamokolumnární junkce
  • Přítomnost metaplastických změn v transformační zóně
  • Stádium menstruačního cyklu v době odběru
  • Vliv hormonů v těhotenství nebo orálních kontraceptiv nebo hormonální substituce

Superficiální dlaždicové buňky

Velké polygonální buňky velikosti od 40 do 60 mikronů s centrálními pyknotickými jádry a hojnou průsvitnou eozinofilní/cyanofilní cytoplazmou, které mohou obsahovat keratohyalinní granula. V cervikálních nátěrech nebo LBC preparátech se superficiální dlaždicové buňky většinou vyskytují izolovaně.

Intermediární dlaždicové buňky

Velikostí jsou podobné superficiálním dlaždicovým buňkám. Intermediární buňky však mají mírně větší centrální vezikulární jádro s jemným pravidelným chromatinem a hojnou transparentní cyanofilní/eozinofilní cytoplazmou. Intermediární dlaždicové buňky se vyskytují jednotlivě nebo ve shlucích.

Navikulární buňky, reprezentují variantu intermediárních buněk vyskytující se často v těhotenství nebo po porodu. Buňky jsou “člunkovité” se ztluštělým okrajem cyanofilní/eozinofilní cytoplazmou a excentrickými jádry. Centrální hnědožlutavé zabarvení cytoplazmy odpovídá produkci glykogenu. 

  • Navikulární buňky se vyskytují při vysokých hladinách progesteronu, kdy se superficiální dlaždicové buňky pohotověji odlučují: mohou být pozorovány při užívání kontraceptiv na bázi samotného progesteronu.
  • Intermediární buňky podléhají často cytolýze. To je normální fyziologický proces v přítomnosti laktobacilů zejména v pozdní fázi cyklu, případně při užívání kontraceptiv na bázi samotného progesteronu.
  • Výsledkem jsou holá jádra v nátěru nebo LBC preparátu.

 

Superficiální dlaždicové buňky

Velké polygonální buňky velikosti od 40 do 60 mikronů s centrálním pyknotickým jádrem a hojnou průsvitnou eozinofilní/cyanofilní cytoplazmou, která může obsahovat keratohyalinní granula. V cervikálních nátěrech nebo LBC preparátech se superficiální dlaždicové buňky obvykle vyskytují jednotlivě.

Intermediární dlaždicové buňky

Velikostí jsou podobné superficiálním dlaždicovým buňkám; intermediární buňky mají mírně větší centrální vezikulární jádra s jemným pravidelným vzorcem chromatinu a bohatou transparentní cyanofilní/eozinofilní cytoplazmou. Intermediární dlaždicové buňky se vyskytují jednotlivě nebo ve shlucích.

Navikulární buňky představují variantu intermediárních buněk; vyskytují se často v těhotenství a puerperiu. Buňky mají člunkovitý tvar se ztluštělým zevním okrajem cyanofilní/eozinofilní cytoplazmy a excentrickými jádry. Centrální cytoplazmatické žlutohnědé zabarvení indikuje tvorbu glykogenu. 

  • Navikulármí buňky bývají přítomny při vysokých hladinách progesteronu,když superficiální dlaždicové buňky pohotově exfoliují: mohou se tudíž vyskytovat při užívání kontraceptiv na výlučně progesteronové bázi.
  • Intermediární buňky často propadají cytolýze. To je normální fyziologický proces v přítomnosti laktobacilů zejména v pozdní fázi cyklu nebo při užívání kontraceptiv na výlučně progesteronové bázi.
  • Výsledkem jsou nahá jádra v nátěru nebo LBC preparátu. 

Normal cytology may be seen on scanned slides of LBC and conventional preparations

  1. Scanned slides
  2. Scanned slides
  3. Scanned slides
  4. Scanned slides
  5. Scanned slides
  6. Scanned slides

 

Obrázek 9b-1 Normální cytologie dlaždicových buněk 
Figure 9b-2.  Cytolysed but normal Pap smear Note the absence of intact squamous cells and the presence of bare nuclei and lactobacilli

 

Parabasal squamous cells

Parabasal squamous cells are small oval to round immature squamous cells. The cells have a large central vesicular nucleus with fine even chromatin and a dense cyanophilic cytoplasm. The cells can be seen both singly and in groups.

Obrázek 9b-2. Cytolyzovaný ale normální Pap nátěr

 

Anucleate squamous cells

Anucleate squamous cells are exactly that, squamous cells with no nucleus. These are not normally exfoliated from the cervix or vagina, but are present in the lower third of the vagina and vulva, their presence in a cervical smear may indicate:

·           Parakeratosis and hyperkeratosis (leukoplakia) of the ectocervix.

·           Contamination of the cervical smear from sampling the vulva or lower third of the vagina.

·           Inflammatory response.

·           Ruptured foetal membranes i.e. anucleate foetal squames.

·           The sample is a vulval smear.

 

Endocervikální buňky

Endocervikální buňky jsou epiteliální buňky endocervixu. Mohou se odlupovat jednotlivě, v proužcích vytvářejících formace tyčkového plotu nebo jako plošné formace s velmi pravidelnou architektonikou. Někdy může vznikat plástvovitá formace z výrazně hlenotvorných endocervikálních buněk. Jádro je umístěno bazálně s velmi jemným chromatinem. V infekcích včetně lidského papilomaviru (HPV) a v těhotenství mohou být vícejaderné. Buňky jsou cylindrické a symetrické podle podélné roviny. Cytoplazma je jemná a vakuolizovaná, může obsahovat zbytky ukotvení do bazální membrány. 

Metaplázie

Časná metaplázie

Časné metaplastické buňky vznikají proliferací bazálních/ rezervních buněk. Buňky časné metaplázie neexfoliují, pokud se vyskytnou v nátěru, jde o přímý odběr. V takovém případě tvoří tkáňové mikrofragmenty. Buňky jsou malé s vysokým N:C poměrem, mají jemný pravidelně distribuovaný chromatin a jasně definovanou jadernou membránu a mohou být ještě ve vztahu k endocervikálním buňkám.

Nezralá dlaždicová metaplázie

Nezralé metaplastické buňky se mohou objevit v nátěrech jednotlivě nebo v plachtách (jednotlivý výskyt je častější v LBC, vzhledem k mechanickému rozrušení). Nezralé metaplastické buňky mají tendenci podržet si cylindrický tvar (transformace ze žlázových do dlaždicových buněk), mají vysoký nukleocytoplazmatický (N:C) poměr s hrubě granulárním chromatinem obsahují nápadné eozinofilní jadérko. Mitotic figures can seldom be seen.

Zralá dlaždicová metaplázie

Zralé dlaždicové metaplastické buňky jsou oválné nebo polygonálního tvaru (transformovány do buněk ‘dlaždicového’ typu; mají ostře ohraničené hranice cytoplazmy s denzní cyanofilní cytoplazmou. Intercelulární spoje mohou být viditelné jako cytoplazmatické výběžky. Pokud jsou přítomny jednotlivě, nebo ve skupinkách, mohou být metaplastické buňky obtížně odlišitelné od parabazálních buněk. 

 

Odběr z transformační zóny

Při správném odběru z transformační zóny (TZ) budou v nátěru endocervikální nebo dlaždicové metaplastické buňky. Screener musí vzít v úvahu věk a hormonální stav pacientky, protože poloha skvamokolumnární junkce (SCJ) se v průběhu reprodukčního života ženy mění.

Normálně nátěr obsahuje 1-10 skupin endocervikálních buněk (skupinku tvoří cca 10 buněk), jedna skupinka často stačí k potvrzení, že odběr je z transformační zóny.

Po menopauze ustupuje SCJ dovnitř endocervikálního kanálu mimo dosah kartáčku štětečku nebo spatuly, a proto nátěry postmenopauzálních žen zřídka obsahují endocervikální buňky. Stěry odebrané z ektropia obsahují hojné benigní endocervikální buňky. Nezralé metaplastické buňky se nacházejí u mladých žen reprodukčního věku nebo po ošetření na hrdle , v nátěrech starších žen jsou vzácné. 

 

Obrázek 9b-4 (a-d). Odběr z transformační zóny

(a) Normal endocervical cells
(b) Honeycomb presentation of normal endocervical cells
(c) Immature metaplastic cells
(d) Immature metaplastic cells

 

 

Endometriální buňky

Endometriální buňky by teoreticky měly být omezeny na 0.-12. den menstruačního cyklu, ale při určitých stavech – dysfunkčním děložním krvácení, endometriálním polypu, endometriální hyperplázii, intrauterinním kontracepčním tělísku (IUCD) nebo dobře diferencovaném endometridním karcinomu mohou být přítomny kdykoli.

Epiteliální buňky mohou exfoliovat jednotlivě nebo v trojrozměrných zvaných často ‘morušovité formace’. Endometriální buňky mají vysoký N:C poměr s jemnou cyanofilní cytoplazmou (někdy málo patrnou). Jádra mají hrubý, pravidelně distribuovaný chromatin a solitární malý nukleolus.

Pokud nejsou vidět typické 3-rozměrné formace, tyto buňky mmohou být mylně považovány za hyperchromní natěsnané skupiny v high-grade dlaždicové intraepiteliální lézi, zejm. s CIN3. [Link to Chapter 10 – Pitfalls]

Protože přítomnost endometriálních buněk u postmenopauzálních žen může být ukazatelem možné patologie, měla by být vždy diskutována a sledována dalším vyšetřováním.

 

Obrázek 9b-5 (a-c)

 

(a) Classical  ‘top hat’ appearance of endometrial cells surrounding stroma
(b) Low-power (x10 objective) screening view of normal endometrial cells
(c) High-power (x40 objective) view of the same cells. Note the high NC ratio, 3-dimensionality, coarse but evenly distributed chromatin and well-defined even nuclear membrane

 

 

Postmenopauzální nátěr

Menopauza je sdružena se sníženou hladinou estrogenů, což vede ke změně charakteru cervikálního nátěru, protože zralý vícevrstevný dlaždicový epitel je nahrazen atrofickým epitelem. Nátěry obvykle obsahují parabazální buňky, buď jako jednotlivé okrouhlé buňky, nebo v plachtách. Často jsou přítomna i nahá jádra (zbavená cytoplazmy). Infekce a/nebo zánětlivé změny jsou obvyklé. Přítomnost endocervikálních buněk v postmenopauzálním nátěru je snížena vzhledem k inverzi transformační zóny. Inverze vede k zanoření do endocervikálního kanálu, kde může být mimo dosah spatuly/kartáčku.

V atrofických nátěrech se sporným nálezem může být užitečná krátká lokální aplikace estrogenů a opakování nátěru do 90 dnů, kdy je vyjádřen obraz proliferace.

Obrázek 9b-6 a-c. Typický atrofický obraz 

 

(a) Low-power (x10 objective) screening view 
(b) high-power view (x40 objective)
( c) Sheets of atrophic cells with a uniform pattern and no inflammation
d) Atrophic pattern with mild inflammation: note polymorph infiltration, enlarged nuclei, dense hyperchromasia but relatively low NC ratio for immature cells: see also atrophic cervicitis in Figure 9b-14 (a and b).

 

 

X