Papilární karcinom

Papilární thyroidální karcinom (PTC) je nej?ast?jší malignitou štítné žlázy  (>80% thyroidálních karcinom?). M?že se vyskytnout v každém v?ku, vrchol výskytu je mezi 30 a 50 lety. P?evažují ženy (F:M 3:1). Zpravidla se projeví jako solitární nefunk?ní “studený” uzel, n?kdy s regionální cervikální lymfadenopatií v d?sledku metastazování. Prognóza je velmi dobrá. Mnohé papilární karcinomy obsahují n?který z chimerických  ret/PTC onkogen?, v d?sledku p?estavby ret onkogenu na chromozomu 10.

Cytologické diagnostické rysy

  • papily, plachty, mikrofolikly
  • jaderné zm?ny
    • zv?tšení jader
    • 'jemn? práškovitý' chromatin
    • jaderné pseudoinkluze a rýhy
    • nukleoly (malé nebo velké)
    • irregulární jaderná membrána
  • jaderné nat?snání a modelování
  • variabilní cytoplazma (chudá, skvamoidní, onkocytárního typu, vakuolizovaná)
  • psammomatózní t?líska
  • histiocyty (obrovské vícejaderné bu?ky)

Typickým architektonickým rysem jsou papily (s nádorovými bu?kami pokrývajícími fibrovaskulární kostru); mikrofolikly jsou pozorovány u folikulární variantyf papilárního karcinomu. Difúzn? sklerozující varianta je diagnosticky obtížná. Existují I varianty smíšené.

Rozpoznání papil je p?ínosné, nemusí však být p?ítomny – ve folikulární variant? papilárního karcinomu. Diagnóza nespo?ívá na architektonických rysech, nýbrž typických jaderných zm?nách: longitudinálních rýhách, pseudoinkluzích, bledém jemn? granulárním chromatinu. Charakteristickým rysem papilárního  karcinomu je zvýšená cytoplasmatická denzita p?ítomná ve v?tšin? p?ípad? (66%-100%) – vznikají tzv. 'skvamoidní bu?ky'.

Koloid je p?ítomen a n?kdy hojný. M?že být nápadn? viskózní ('žvýka?kový' koloid) a tvo?it dlouhé pruhy nebo denzní kapky.  Psammomatózní t?líska (p?edstavovaná laminárními kalcifikacemi) jsou užite?ným diagnostickým znakem, nejsou však ?asto z?ejmá v cytologických nát?rech. P?ítomnost cystické degenerace, zpravidla s  makrofágy v nát?ru, m?že být d?vodem falešn? negativního nálezu.  V cystické strum? musí být folikulární bu?ky, aby byl materiál považován za adekvátní.

Agresivní varianty papilárního karcinomu lze rozpoznat podle velkých bun?k, ?etných  intranukleárních cytoplazmatických invaginací, výrazné jaderné pleomorfie, hrubší chromatin, hojná granulární cytoplazma.
Dv? vzácné varianty papilárního karcinomu mají distinktní diagnostické rysy.  Tall cell (nebo pink cell) varianta je charakterizována štíhlými bu?kami s bohatou r?žovou cytoplazmou, s jadernými znaky papilárního karcinomu. Mohou se podobat bohatou granulární cytoplazmou onkocyt?m. Prognóza je horší než u klasické varianty papilárního karcinomu. Kolumnární varianta sestává z nat?snaných kolumnárních bun?k s jadernými znaky papilárního karcinomu.  

Diferenciální diagnóza

  • benigní thyroidální uzel (nap?. nodózní strumy)
  • folikulární nádor
  • hyalinizující trabekulární adenom
  • radia?ní zm?ny

A?koli jaderné rýhy jsou v?tšinou p?ítomny, mohou být z?ídkavé v 25% p?ípad? a chyb?t v 10% p?ípad?. Mohou se vyskytovat v benigních lézích štítné žlázy , nap?. v  thyroiditid? a strum?. Jaderné  pseudoinkluze jsou jedním z nejd?ležit?jších znak? a m?ly by být vždy p?ítomny. Protože jsou ohrani?eny jadernou membránou, mají  ostré okraje s úzkým lemem kondenzovaného chromatinu. I když mohou být p?ítomny v mnoha jiných thyroidálních tumorech (z Hürthleho bun?k, medulárním karcinomu, inzulárním karcinomu) nebo i metastatických  (melanomu) jsou výjime?né v benigních chorobách štítné žlázy.  V tenkojehlové biopsii jsou proto pseudoinkluze vysoce indikativní pro nádorovou diagnózu, nejspíše papilární karcinom, avšak v kombinaci s dalšími znaky. Folikulární varianta papilárního karcinomu není snadno odlišitelná od folikulárních lézí. Pomoci m?že charakter chromatinu. Hyalinizující trabekulární  adenom m?že mít jaderné znaky  papilárního karcinomu a v?tšina je myln? diagnostikována jako suspektní nebo pozitivní pro papilární karcinom v úrovni tenkojehlové cytologie. Rozlišení je spolehlivé pouze v rovin? histologické s vyjád?eným opouzd?ením, trabekulární architekturou a stromální hyalinózou. N?které jaderné znaky (grýhy a  pseudoinkluze) papilárního karcinomu se mohou objevit v  benigních uzlech po podání jódu, tato jádra jsou však zpravidla hyperchromní a variabilní velikosti.

FNA je velmi p?esná v diagnóze  papilárního karcinomu a vzhledem k vysoké incidenci práv? tohoto typu karcinomu je citlivost  jehlové cytologie v záchytu karcinom? štítné žlázy vysoká.

Cytologický grading papilárního karcinomu

Cytologic grading of papillary carcinoma

  Score 1 Score 2 Score 3
Cell size = pmn = 2 pmn = 3 pmn
pseudoincl. x 5 hpf < 5 5-10 > 10
nuclear pleomorphism mild moderate severe
chromatin fine granular coarse

 

  • Low grade (score <= 8) usually classic variant at histology
  • Intermediate (score 9-11)
  • High grade (score >11) usually aggressive variants at histology
A large fragment exhibiting a papillary configuration. A rather large papillary fragment with central stroma, with elongated mesenchymal nuclei, lined by crowded epithelial cells, some showing a perpendicular cellular axis to the stroma.
A small cluster of cells with the nuclear feature of PTC. This group maintains a follicular arrangement but the nuclei exhibit grooves and pseudoinclusions, consistent with a PTC. These findings are expression of nuclear membrane irregularity, found in all cases of PTC.
A group of 'squamoid' cells with the nuclear features of PTC. The cells have a dense, 'squamoid' looking cytoplasm but the nuclei have groovings and pseudoinclusions. Please note that few cells have a high N/C ratio. 
Two groups of normal and atypical cells. The needle will often go through normal areas, therefore a mixed cell population will be idnetified in the smears such as in this case. The larger size, crowding and nuclear atypia of the lower group of cells clashes with the monolayered, follicular aspect of the group at the top.
A large fragment from a PTC.  A large papillary fragment (microbiopsy) from a PTC in which there is an obvious perpendicular arrangement of the epithelial cells to the stroma. 
A group of blander cells from a PTC. 
X