Cytologicky suspektní folikulární léze

Cytologické diagnostické rysy

  • vysoká celularita
  • p?evažující mikrofolikulární nebo trabekulární úprava
  • nat?snané, p?ekrývající se bu?ky
  • bun??né alterace (mírná atypie,  uniformní zv?tšení)
  • ?ídký nebo chyb?jící  koloid

N?kolik t?chto znak? vede k diagnóze cytologicky suspektní léze . Výrazná jaderná atypie je neobvyklá , stejn? jako mitózy. Makrofágy chybí. Nahá jádra jsou ?ídká, nebo chybí.

Žádný z jednotlivých znak? není indikátorem malignity.  P?ítomnost n?kolika rys? zvyšuje riziko malignity, a vede k diagnóze cytologicky suspektního folikulárního uzlu. Všechny aspiráty obsahující pouze onkocyty ( Hürthleho bu?ky) jsou z definice suspektní.

Diferenciální diagnóza zahrnuje další thyreoidální nádory.  V n?kterých folikulárních adenomech a karcinomech jsou fokáln? p?ítomny rýhy a pseudoinkluze. Pokud jsou jen fokální , nem?ly by vést k diagnóze papilárního karcinomu, ale léze bude ozna?ena jako suspektní. V tzv. hyalinizujícím  trabekulárním adenomu jsou v nát?rech oválné nebo v?etenité bu?ky ve skupinkách i izolovan?.  Klí?em ke správné diagnóze jsou víry, paralelní ?ady bun?k a amorfní hyalinní  materiál a perinukleolární projasn?ní. Sv?tlobun??ná varianta folikulárního karcinomu m?že být zam?n?na za parathyroidální tumor nebo metastatický renální karcinom, bu?ky jsou však zpravidla pozitivní v imunohistochemickém pr?kazu  thyreoglobulinu.

olem  30-40% p?ípad?  diagnostikovaných jako “suspektní folikulární uzel' se ukáže být maligní. Z nich pouze 50-75% jsou  folikulární karcinomy, zatímco ostatní jsou folikulární  varianty  papilárního karcinomu.

Thy klasifikace byla vytvo?ena pro kliniky k odd?lení lézí s vysokým a nízkým rizikem malignity.  V obou p?ípadech bude chirurg indikovat excizi uzlu, riziko malignity je však u Th3 p?ibližn?  20% , u Th4 p?ibližn?  80%. U  pacient? s diagnózou  'suspektní folikulární uzel' je zopravidla provád?na hemithyroidektomie. Pokud histopatologické vyšet?ení prokáže karcinom, je doporu?ena totalizace výkonu.

K odlišení benigních a suspektních folikulárních lézí jsou testovány r?zné pomocné metody.  Morfologie a obrazová analýza se pro klinické ú?ely  ukázala nep?esnou. M??ení  DNA pomocí pr?tokové cytometrie rovn?ž není p?ínosné; aneuploidie není ukazatelem malignity. Imunocytochemie  MIB-1 karcinomy a adenomy rovn?ž neodliší. Imunocytochemie s  galectinem-3 je slibná, protože v?tšina karcinom? je pozitivních a v?tšina adenom? je negativních. Senzitivita všakl není pro klinickou praxi dostate?n? vysoká. Na odlišení se pracuje i v oblasti genetických marker?: translokace t(2;3) je specifickým markerem folikulárního karcinomu.

Nuclei showing a coarse chromatin pattern and nuclear grooving. A follicular lesion with nuclei showing a coarser chromatin pattern and nuvlear grooving.
The same lesion confirming a coarsely granular chromatin, mild nuclear pleomorphism. A high power view showing a coarsely granular chromatin and mild nuclear pleomorphism. Although there is some nuclear overlapping this feature is not so reliable in thicker clusters of cells.
Cells exhibiting some crowding, mild pleomorphism and irregular chromatin -  An MGG stain showing a microfollicular pattern with cells exhibiting some crowding, mild pleomorphism and a more irregularly granular chromatin.
Changes can be very focal and admixed with otherwise unremakable areas. This a rather bland follicle; in suspicous follicular lesions changes can be very focal and admixed with otherwise unremakable areas.
A rather crowded group of thyrocytes showing mild pleomorphism. A rather crowded group of thyrocytes showing mild pleomorphism; although a follicular arrangement can be identified nuclei are overlapping thoughout the group. This does not appear to be dictated by thickness of the cluster but is rather an expression of a more disordered architecture.
A nuclear pseudoinclusion in one cells and a flake of dense colloid. A monolayered sheet of thyroid cells which appear uniform, however a nuclear pseudoinclusion is visible in one cell and a flake of dense colloid is present at the upper right corner of the field (MGG); these would qualify the lesion as suspicious. Elsewhere more obvious features of papillary carcinoma, follicular variant were present.
A crowded group with prominent nucleoli and obvious nuclear grooves. A group of overlapping thyroid cells with prominent nucleoli and obvious nuclear grooves (Pap) in a blood stained smear. These features are suspicious but quantitatively insufficient for a definitive diagnosis of malignancy: other findings must be present.
Two similar groups of thryoid cells with prominent nucleolus and mild nuclear pleomorphism. Two groups of thryoid cells with prominent nucleolus and mild nuclear pleomorphism.
Nuclear overlapping in the upper left corner of the fragment. This lower power view of a Papanicolaou stained microbiopsy still identifies sheets of monolayered uniform thyroid cells which elsewhere showed suspicious nuclear features. You may note the more disordered architecture with nuclear overlapping in the upper left corner of the fragment. This low power finding should prompt an accurate screening of the slides for confirmation of suspicious features, this architectural feature alone being insufficient for diagnosis of suspicion.
A group of cells with marked anisonucleosis. A high power view of an MGG stained smear showing a group of cells with marked anisonucleosis, again a finding which should prompt a thorough search for more diagnostic features of suspicion for malignancy.
A central nucleus is much larger, hyperchromatic and has an irregular contour. A group of thyrocytes: a central nucleus is much larger, hyperchromatic and has an irregular contour (MGG). This is a suspicious finding.

Folikulární karcinom

P?edstavuje druhý nej?ast?jší maligní tumor štítné žlázy  (5-15% thyroidálních malignit). Obvykle je solitární a na rozdíl od folikulárního adenomu vykazuje infiltraci p?es pouzdro  a invazi do cév.  Folikulární  karcinom je d?len na dva histologické podtypy:  minimáln? invazivní s velmi dobrou prognózou a široce  invazivní se špatnou prognózou a tendencí metastazovat do plic a kostí.

Bu?ky folikulárního karcinomu nikdy nemají jaderné znaky papilárního karcinomu, to ho pomáhá odlišit od folikulární  varianty papilárního karcinomu.

An MGG stain of an FNA from a follicular carcinoma. This case was mistakenly thought to be a medullary carcinoma because of the presence of cytoplasmic granules; it proved to be a follicular carcinoma. The granules are not the fine metachromatic ones found in medullary carcinoma and probably represent lysosomes. In our experience the vast majority of follicular carcinomas are labelled as suspicious follicular lesions.
Groups of thyrocytes from a follicular carcinoma.

 

Nádory z Hürthleho bun?k (onkocytární)

Hürthleho bu?ky (onkocyty) jsou transformované  folikulární bu?ky, které obsahují velké množství mitochondrií. V cytologických nát?rech se jeví jako polygonální bu?ky s objemnou jemn? granulární cytoplazmou v barvení dle Giemsy  šedomodrou, oranžofilní v barvení dle Papanicolaoua. Mohou být dvoujaderé, jádra jsou excentrická, zv?tšená se solitárním nápadným jadérkem.

Hürthleho bu?ky jsou b?žné v Hashimotov? thyroiditis a víceuzlové strum?, kde mohou tvo?it i makroskopické uzly. Benigní Hürthleho bu?ky jsou zpravidla kohezivní a bez nápadných jadérek; jistá polymorfie je jim vlastní. V Hashimotov? thyroiditis jsou infiltrovány lymfocyty. V uzlové strum? je doprovázejí makrofágy a koloid.

v onkocytárních tumorech je aspirát tvo?en zpravidla  výlu?n? populací  Hürthleho bun?k.  Bu?ky jsou dyskohezivní, vyskytují se však v agregátech. Jádra jsou vezikulární s nápadnými jadérky. Normální folikulární bu?ky zpravidla chybí , nejsou zmnoženy lymfocyty, koloid m?že být p?ítomen.

Diferenciální diagnóza zahrnuje n?které varianty papilárního karcinomu, nap?. tall cell a onkopapilárního. Nadto n?které onkocytární tumory vykazují papilární architekturu (onkopapilární nádor). Variantu papilárního karcinomu vylou?í absence  charakteristických jaderných znak?. Metastatický renální karcinom  m?že napodobit onkocytární tumory, imunocytochemie thyroidálního transkrip?ního faktoru 1 (TTF-1), která je pozitivní ve folikulárních a Hürthleho bu?kách, je negativní v bu?kách renálního karcinomu. Medulární karcinom štítné žlázy m?že napodobovat nádor z Hürthleho bun?k. V?tšinou však v medulárním karcinomu nejsou nápadná jadérka. V barvení MGG jsou granula V Hürthleho bu?kách modrá, v podobných bu?kách medulárního karcinomu jsou granula r?žov? ?ervená.

A low power view of a FNA from a Hürthle cell neoplasm (MGG). A pure population of Hürthle cells (MGG). Note the pleomorphism which is apparent even at low power; this is not diagnostic of malignancy as it is a common feature in these neoplasms, whether benign or malignant. In our experience it is rather monomorphism which is more commonly associated with malignancy. In all cases definitive criteria for malignancy are exclusively histological (capsular or vascular invasion). 
A group of rather pleomorphic Hürthle cell (Pap). The pleomorphism is striking, with very large nuclei, prominent nucleoli and multinucleations. The N/C ratio however is not high. 
A follicular group of Hürthle cells (Pap). A cohesive group of cells showing the typical features of Hürthle cells (Pap). Note the dense cytoplasm with well defined borders, vescicular nuclei and prominent nucleoli.
Discohesive Hürthle cells (Pap). Discohesive cells with marked pleomorphism but preserved N/C ratio. Cytoplasm is dense and nuclei are round, often eccentrically placed imparting a "plasmacytoid" appearance. This may mimic medullary carcinoma.
A rather pleomorphic collection of Hürthle cells (MGG) showing pleomorphic nuclei, nucleoli and dense cytoplasm, often containing coarse granules. These are different from the fine granularity of medullary carcinoma.
X