Tento pojem zahrnuje všechny neuroblastické tumory. Zahrnuje široké spektrum spojitých morfologických rysů od nediferencovaného neuroblastomu ganglioneuromu, v závislosti na proporci neuroblastomové (NB) a ganglioneuromové (GNR) komponenty.

Klinické znaky

• Je to třetí nejobvyklejší extrakraniální solidní tumor dětské věkové skupiny.
• V 85% případů se objevuje u dětí mladších čtyř let a 50% u mladších dvou let
• 65% případů se projeví jako abdominální masa, s kalcifikacemi; ačkoli je nejčastěji v nadledvině (50-80%), může vzniknout na kterémkoli místě sympatické nervové tkáně
• Symptomy závisí na lokallizaci. Objemná abdominální masa vede k zvětšení břicha a dechovým obtížím. Retroperitoneální masa se může šířit podél nervů a vertebrálních otvorů do míšní oblasti, vyvolává bolest a obrnu (přesýpací hodiny)
• Nespecifické symptomy: horečka, dráždivost, anorexie a nevolnost
• Paraneoplastické syndromy mohou být projevem hormonálních substancí produkované neuroblastomem nebo imunitní odpovědi (např. nádoprových protilátek) jako příčiny myoklonu: opisthotonu, Hornerova syndromu nebo získané centrální hypoventilace
• Metastázy do regionálních lymfatických uzlin, jater, kostí obvyklé v době klinické manifestace.
• Metastázy do plic jsou vzácné
• Sekrece katecholaminů: 24hodinový vzorek moče by měl být vyšetřen na homovanilovou kyselinu (HVA) a vanilmandlovou kyselinu (VMA), před a brzy po excizi, pro následné sledování a jaako indikátor diferenciace a přežití.
• Familiární výskyt je popsán
• Asociace s Beckwithovým-Wiedemannovým syndromem, Hirschsprungovou nemocí nebo neurofibromatózou, nebo jako komplikace fetálního hydantoinového syndromu.

• Rozlišení různých typů neuroblastomu a ganglioneuroblastomu (INPC-klasifikace) je v úrovni tenkojehlové cytologie nemožné, protože závisí na architektonice a rozsáhlém blokování tumoru
• Vzhled závisí na tom, zda převládá komponenta neuroblastomu nebo ganglioneuroblastomu.
  • neuroblastomová (NB) komponenta :
    • Hypercelulární nátěry
    • Nediferencované rozvolněné kulaté malé buňky
    • Nediferencované neuroblasty mají kulatá až oválná jádra s granulárním chromatinem sůl a pepř a nenápadnými nukleoly
    • Pozadí s fibrilárním materiálem
    • Mitózy jsou časté
    • Nekrózy mohou být rozsáhlé
• ganglioneuromová (GNR) komponenta:
  • Při punkci tvrdý
  • Hypocelulární nátěry
  • Zralé nebo vyzrávající gangliové buňky
  • Řídce vřetenitá jádra odpovídající Schwannovým buňkám
  • Kolagenní matrix
• Ačkoli tyto dvě komponenty jsou zásadní pro klasifikaci klasifying neuroblastic tumors, the cytological appearance more frequently has an intermediate pattern:
  • Neuroblasts at varying degrees of maturation:
    • Undifferentiated neuroblasts
      • Malé nezadané buňky
    • Zrající neuroblasty
      • Neuroblasty s excentrickými zvětšenými jádry
      • Malá eozinofilní jádra
      • Zvětšená dobře definovaná cytoplazma s Nisslovou substancí
    • Nezralé gangliové buňky
      • Častá dvoujadernost
      • Excentrická velká vakuolizovaná jádra s prominentními eozinofilními nukleoly
      • Zvětšená dobře definovaná cytoplazma s Nisslovou substancí
  • Variabilní množství fibrilárního neuropilu (specifická characteristika)
  • Homerovy-Wrightovy rosety (nejsou specifickou characteristikou, ale jsou zde častější než v jiných tumorech z malých buněk)
  • Řídce Schwannovy buňky
  • Variabilní množství mitóz a nekrotických buněk
  • Mohou být přítomny kalcifikace

Tabulka 1

Mezinárodní patologická klasifikace neuroblastomů

(International Neuroblastom Pathology Committee (INPC) classification)

*Původní Shimadův systém (SR = stroma-rich/ bohatý stromatem; SP = stroma-poor/chudý stromatem; SD = stroma-dominant/s dominantném stromatem)

**INPC grade (FH = favourable histology/příznivá histologie; UH = unfavourable histology/nepříznivá histologie)

• *** GNBn:
  • Složený tumor s příznivou stromatem bohatou/stroma-dominantní složkou a nodulární složkou biologicky příznivého klonu nebo nepříznivého, nebo obou.
  • V současné studii 70 pacientů s GNB od Umehary et al (6), bylo zjištěno, že klinické chování (FH/UH) souvisí se stupněm nejnepříznivější složky tumoru.
  • Velkobuněčný fenotyp – (velká jádra, světlý chromatin, ostrá nukleární membrána, prominentní nukleoly (7% případů); znamená špatnou prognózu.

Imunocytochemie

• CD56 N-CAM: pozitivní
• NB84: pozitivní
• NSE: pozitivní
• Synaptofysin: pozitivní
• Chromogranin A: pozitivní
• Leu7: pozitivní
• GD2 (jen ve zmrazeném materiálu): pozitivní
• CD117: pozitivní (50%)*
• Vimentin: negativní
• CD99: negativní
• Aktin: negativní
• Desmin: negativní
• Cytokeratin: negativní

*podle některrých autorů sdruženo s lepší prognózou

Genetické studie:

• N-myc exprese a amplifikace
• Ploidie
• Delece chromosomu 1
• 17q zisk genetického materiálu
• Fragmenty extrachromozomální DNA
• Homogenně zbarvené oblasti
• TrKA, TrKB a TrkC exprese (receptorové proteiny)

Diferenciální diagnóza

• Lymfom
  • Lymfoglandulární tělíska
  • Chybí fibrilární neuropil v pozadí
  • Netvoří rozety
  • Neuroepiteliální markery (NSE, CD56 N-CAM, synaptofysin a další): negativní
  • CD45: pozitivní
• Rabdoidní tumor
  • Monotónnější buněčná populace
  • Vesikulární chromatin
  • Homogenní prominentní nukleoly
  • Cytokeratin: pozitivní (bodově)
  • Vimentin: pozitivní (bodově)
  • INI : negativní
• Alveolárnír rhabdomyosarkom
  • Myogenin: pozitivní
  • N-myc amplifikace (může být detekována)
• Desmoplastický malobuněčný tumor
  • Desmin: pozitivní (bodově)
  • Cytokeratin: pozitivní
  • Vimentin: pozitivní
  • t(11;22)(p13;q12)
• PNET
  • Většinou u mladých dospělých
  • Absence fibriálárního neuropilu
  • Duální populace světlých a tmavých buněk
  • Cytoplasmatický glykogen
  • CD99: pozitivní (membranózně).
  • t (11:22) (q24; q12).

Hlavní fakta

• Špatné prognostické znaky: věk nad 1.5 roku, 1p36,33 delece, 14p delece, N-myc amplifikace, diploidní, nízká exprese TrKA (maturační faktor), nediferencovaná morfologie, vysoká MKI a CD44 positivita (koreluje s N-myc amplifikací: čím vyšší počet kopií N-myc, tím horší prognózy)
• Příznivé prognostické indikátory: věk méně než jeden rok, hyperdiploidní/near-triploidní, vysoká úroveň TrKA genu a absence N-myc amplifikace
• Intermediární prognostické indikátory: starší pacienti, téměř diploidní/tetraploidní, nízká úroveň TrKA genu, chybí N-myc amplifikace a 1p delece
• TrKB exprese: zpravidla exprimován v pokročilých tumorech
• Stage IV (každý lokalizeovaný tumor s metastázami do jater nebo kostní dřeně, nikoli do kosti); tyto případy se vyskytují u dětí a mají většinou dobrou prognózu
• Neuroblastom in situ: náhodný nález při pitvě dětímladších tří měsíců
• Extraadrenální tumory jsou lépe diferencované a mají lepší prognózu
• Nízké hladiny VMA/HVA v moči jsou znakem nepříznivým (nedostatek diferenciace)