Neuroblastom NOS

Tento pojem zahrnuje všechny neuroblastické tumory. Zahrnuje široké spektrum spojitých morfologických rysů od nediferencovaného neuroblastomu ganglioneuromu, v závislosti na proporci neuroblastomové (NB) a ganglioneuromové (GNR) komponenty.

 

Klinické znaky

  • Je to třetí nejobvyklejší extrakraniální solidní tumor dětské věkové skupiny.
  • V 85% případů se objevuje u dětí mladších čtyř let a 50% u mladších dvou let
  • 65% případů se projeví jako abdominální masa, s kalcifikacemi; ačkoli je nejčastěji v nadledvině (50-80%), může vzniknout na kterémkoli místě sympatické nervové tkáně
  • Symptomy závisí na lokallizaci. Objemná abdominální masa vede k zvětšení břicha a dechovým obtížím. Retroperitoneální masa se může šířit podél nervů a vertebrálních otvorů do míšní oblasti, vyvolává bolest a obrnu (přesýpací hodiny)
  • Nespecifické symptomy: horečka, dráždivost, anorexie a nevolnost
  • Paraneoplastické syndromy mohou být projevem hormonálních substancí produkované neuroblastomem nebo imunitní odpovědi (např. nádoprových protilátek) jako příčiny myoklonu: opisthotonu, Hornerova syndromu nebo získané centrální hypoventilace
  • Metastázy do regionálních lymfatických uzlin, jater, kostí obvyklé v době klinické manifestace.
  • Metastázy do plic jsou vzácné
  • Sekrece katecholaminů: 24hodinový vzorek moče by měl být vyšetřen na homovanilovou kyselinu (HVA) a vanilmandlovou kyselinu (VMA), před a brzy po excizi, pro následné sledování a jaako indikátor diferenciace a přežití.
  • Familiární výskyt je popsán
  • Asociace s Beckwithovým-Wiedemannovým syndromem, Hirschsprungovou nemocí nebo neurofibromatózou, nebo jako komplikace fetálního hydantoinového syndromu.

 

Obr. 43a - Neuroblastom NOS - Neuroblastom málo diferencovaný - nátěry tvořené hlavně neuroblastematózní složkou. Malé kulaté buňky s vysokým nukleocytoplazmatickým poměrem, granulární chromatin “sůl a pepř” a nenápadné nukleoly v jemně fibrilárním pozadí. Chybí neuroblastická diferenciace (H&E)
Obr. 43b- Neuroblastom- velkobuněčný typ - nátěry obsahují hlavně kohezivní skupiny velkých buněk s velkými jádra, ostře ohraničenou cytoplazmou a prominentními nukleoly.
Obr. 44 - Neuroblastom NOS – poměrně často jsou v neuroblastomu kalcifikace (H&E)
Obr. 45 - Neuroblastom NOS – Neuroblastom málo diferencovaný - málo diferencované neuroblasty. Homerovy-Wrightovy rosety a fibrilární pozadí (H&E)
Obr. 46 - Neuroblastom NOS – dobře diferencovaný neuroblastom - neuroblasty, mnohojaderné nezralé gangliové buňky a jednotlivé vřetenité Schwannovy buňky (vpravo dole) (Giemsa)
Obr. 47 - Neuroblastom NOS – Neuroblast v různém stupni maturace (všimněte si anysokaryózy. (H&E)
Obr. 48 - Neuroblastom NOS – malé neurčité kulaté buňky spolu s nezralou gangliovou buňkou. Tyto buňky jsou často mnohojaderné s okrouhlými jádry, prominentními nukleoly a abundantní granulární cytoplazmou. (H&E)
Obr. 48 - Neuroblastom NOS – malé neurčité kulaté buňky spolu s nezralou gangliovou buňkou. Tyto buňky jsou často mnohojaderné s okrouhlými jádry, prominentními nukleoly a abundantní granulární cytoplazmou. (H&E)
Obr. 49 - Neuroblastom NOS – Aspirát z ganglioneuroblastomu – neuroblasty v různém stupni maturace. Převaha mnohojaderných gangliových buněk (H&E)

 

 

  • Rozlišení různých typů neuroblastomu a ganglioneuroblastomu (INPC-klasifikace) je v úrovni tenkojehlové cytologie nemožné, protože závisí na architektonice a rozsáhlém blokování tumoru
  • Vzhled závisí na tom, zda převládá komponenta neuroblastomu nebo ganglioneuroblastomu.
    • neuroblastomová (NB) komponenta :
      • Hypercelulární nátěry
      • Nediferencované rozvolněné kulaté malé buňky
      • Nediferencované neuroblasty mají kulatá až oválná jádra s granulárním chromatinem sůl a pepř a nenápadnými nukleoly
      • Pozadí s fibrilárním materiálem
      • Mitózy jsou časté
      • Nekrózy mohou být rozsáhlé
  • ganglioneuromová (GNR) komponenta:
    • Při punkci tvrdý
    • Hypocelulární nátěry
    • Zralé nebo vyzrávající gangliové buňky
    • Řídce vřetenitá jádra odpovídající Schwannovým buňkám
    • Kolagenní matrix
  • Ačkoli tyto dvě komponenty jsou zásadní pro klasifikaci klasifying neuroblastic tumors, the cytological appearance more frequently has an intermediate pattern:
    • Neuroblasts at varying degrees of maturation:
      • Undifferentiated neuroblasts
        • Malé nezadané buňky
      • Zrající neuroblasty
        • Neuroblasty s excentrickými zvětšenými jádry
        • Malá eozinofilní jádra
        • Zvětšená dobře definovaná cytoplazma s Nisslovou substancí
      • Nezralé gangliové buňky
        • Častá dvoujadernost
        • Excentrická velká vakuolizovaná jádra s prominentními eozinofilními nukleoly
        • Zvětšená dobře definovaná cytoplazma s Nisslovou substancí
    • Variabilní množství fibrilárního neuropilu (specifická characteristika)
    • Homerovy-Wrightovy rosety (nejsou specifickou characteristikou, ale jsou zde častější než v jiných tumorech z malých buněk)
    • Řídce Schwannovy buňky
    • Variabilní množství mitóz a nekrotických buněk
    • Mohou být přítomny kalcifikace

 

Tabulka 1

Mezinárodní patologická klasifikace neuroblastomů

(International Neuroblastom Pathology Committee (INPC) classification)

*Původní Shimadův systém (SR = stroma-rich/ bohatý stromatem; SP = stroma-poor/chudý stromatem; SD = stroma-dominant/s dominantném stromatem)

**INPC grade (FH = favourable histology/příznivá histologie; UH = unfavourable histology/nepříznivá histologie)

  • *** GNBn:
    • Složený tumor s příznivou stromatem bohatou/stroma-dominantní složkou a nodulární složkou biologicky příznivého klonu nebo nepříznivého, nebo obou.
    • V současné studii 70 pacientů s GNB od Umehary et al (6), bylo zjištěno, že klinické chování (FH/UH) souvisí se stupněm nejnepříznivější složky tumoru.
    • Velkobuněčný fenotyp – (velká jádra, světlý chromatin, ostrá nukleární membrána, prominentní nukleoly (7% případů); znamená špatnou prognózu.

 

Imunocytochemie

  • CD56 N-CAM: pozitivní
  • NB84: pozitivní
  • NSE: pozitivní
  • Synaptofysin: pozitivní
  • Chromogranin A: pozitivní
  • Leu7: pozitivní
  • GD2 (jen ve zmrazeném materiálu): pozitivní
  • CD117: pozitivní (50%)*
  • Vimentin: negativní
  • CD99: negativní
  • Aktin: negativní
  • Desmin: negativní
  • Cytokeratin: negativní

*podle některrých autorů sdruženo s lepší prognózou

 

Genetické studie:

  • N-myc exprese a amplifikace
  • Ploidie
  • Delece chromosomu 1
  • 17q zisk genetického materiálu
  • Fragmenty extrachromozomální DNA
  • Homogenně zbarvené oblasti
  • TrKA, TrKB a TrkC exprese (receptorové proteiny)

 

Diferenciální diagnóza

  • Lymfom
    • Lymfoglandulární tělíska
    • Chybí fibrilární neuropil v pozadí
    • Netvoří rozety
    • Neuroepiteliální markery (NSE, CD56 N-CAM, synaptofysin a další): negativní
    • CD45: pozitivní
  • Rabdoidní tumor
    • Monotónnější buněčná populace
    • Vesikulární chromatin
    • Homogenní prominentní nukleoly
    • Cytokeratin: pozitivní (bodově)
    • Vimentin: pozitivní (bodově)
    • INI : negativní
  • Alveolárnír rhabdomyosarkom
    • Myogenin: pozitivní
    • N-myc amplifikace (může být detekována)
  • Desmoplastický malobuněčný tumor
    • Desmin: pozitivní (bodově)
    • Cytokeratin: pozitivní
    • Vimentin: pozitivní
    • t(11;22)(p13;q12)
  • PNET
    • Většinou u mladých dospělých
    • Absence fibriálárního neuropilu
    • Duální populace světlých a tmavých buněk
    • Cytoplasmatický glykogen
    • CD99: pozitivní (membranózně).
    • t (11:22) (q24; q12).

 

Hlavní fakta

  • Špatné prognostické znaky: věk nad 1.5 roku, 1p36,33 delece, 14p delece, N-myc amplifikace, diploidní, nízká exprese TrKA (maturační faktor), nediferencovaná morfologie, vysoká MKI a CD44 positivita (koreluje s N-myc amplifikací: čím vyšší počet kopií N-myc, tím horší prognózy)
  • Příznivé prognostické indikátory: věk méně než jeden rok, hyperdiploidní/near-triploidní, vysoká úroveň TrKA genu a absence N-myc amplifikace
  • Intermediární prognostické indikátory: starší pacienti, téměř diploidní/tetraploidní, nízká úroveň TrKA genu, chybí N-myc amplifikace a 1p delece
  • TrKB exprese: zpravidla exprimován v pokročilých tumorech
  • Stage IV (každý lokalizeovaný tumor s metastázami do jater nebo kostní dřeně, nikoli do kosti); tyto případy se vyskytují u dětí a mají většinou dobrou prognózu
  • Neuroblastom in situ: náhodný nález při pitvě dětímladších tří měsíců
  • Extraadrenální tumory jsou lépe diferencované a mají lepší prognózu
  • Nízké hladiny VMA/HVA v moči jsou znakem nepříznivým (nedostatek diferenciace)
X