II- RABDOMYOSARKOM

Klinické znaky

  • Představuje přibližně 50% všech dětských sarkomů měkkých tkání
  • 1/3 případů je diagnostikována v prvních třech letech života
  • Může být kongenitální
  • Většina vyrůstá z kosterních svalů, může však být i viscerální
  • Ty, které vycházejí z kosterního svalu jsou zejména sdruženy s genetickými fúzemi
  • Kolem 65% jen diagnostikováno u dětí (50% se objevuje v první dekádě)
  • Mírná převaha chlapců
  • Vzácné familiární formy jsou popsány v souvislosti s Li-Fraumeniho syndromem, syndromem baocelulárních névů, pleuropulmonárním blastomem, Beckwith-Wiedemannovým syndromem a neurofibromatózou
  • Asociace s kongenitálními anomáliemi centrálního nervového systému genitourinárního traktu, gastrointestinálního traktu a cardiovaskulárního systému
  • Sdružen s nízkým ekonomickým statusem
  • Bimodální věková distribuce: vrcholy v 3 - 5 letech a 16 -17 letech
  • 95% případ u dětí tvoří alveolární nebo embryonální podtyp
  • Sdružení primární lokalizace, věku a morfologie (embryonální/alveolární) je osobitým znakem:
  • Embryonální
    • U dětí (může být kongenitální)
    • Většinou v orbitě nebo na perineu
    • Hlava a krk, nasofarynx a genitourinární trakt
    • Zřídka se šíří do lymfatických uzlin
  • Alveolární
    • V adolescenci
    • Nejagresivnější podtyp
    • Končetiny, perineum a periorbitální oblast
    • Neobvyklá manifestace: podobný leukémii
    • Metastazuje do regionálních lymfatických uzlin a podél fascií
  • Symptomy závisí na lokalizaci

 

Obr. 13 a – Alveolární rabdomyosarkom – buněčné nátěry s pozadím s apoptotickými tělísky a volně kohezivní agregáty uniformních malých kulatých modrých buněk (H&E).
Obr. 13 b- V některých buňkách jsou jádra excentrická, což jim dodává rabdoidní vzhled. (H&E)
Obr. 13 c-Alveolární rabdomyosarkom- nádorové buňky mají jádra s jemným chromatinem a nenápadnými nukleoly (H&E); v Giemsově barvení
Obr. 13 d- cytoplazma obsahuje malé glykogenní partikule a buňky leží v tigroidním pozadí.

 

Obr. 14 a– Alveolární rabdomyosarkom – Giemsa- všimněte si typického tigroid ního pozadí
Obr. 14 b; c– Rabdomyosarkom, NOS– v obou obrázcích pulcovitá buňka (H&E)
Obr. 14 b; c– Rabdomyosarkom, NOS– v obou obrázcích pulcovitá buňka (H&E)
Obr. 15 – Embryonální rabdomyosarkom – pruhy primitivních rabdomyoblastů s malou nebo žádnou diferenciací. Buňky s ovoidními nebo vřetenitými jádry a chudou cytoplazmou (Giemsa).

 

Obr. 16 a- Embryonální rabdomyosarkom – Jádra obsahují pseudoinkluze (H&E)
Obr. 16 b, příležitostně mohou být přítomny vícejaderné (pruhovité buňky) (H&E) a jsou velmi užitečné v odlišení od jiných tumorů z malých kulatých buněk.
Obr. 17 - Embryonální rabdomyosarkom –Myxoidní matrix (častější v embryonálním rabdomyosarkomu)

 

 

  • Embryonálníal (ERMS)
    • Trsy nebo izolované buňky
    • Myxoidní stroma a “tigroidní” pozadí v 20% případů (v Giemsově barvení)
    • Lymfoglandulární tělíska přítomna ve 20%
    • Větší buněčná variabilita: spektrum od primitivních mesenchymálních buněk (fusiformních nebo hvězdicovitých) k vysoce diferencovaným rabdomyoblastům
    • Dvou- a vícejaderné nádorové buňky (pruhovité) jsou důležitým diferenciálně diagnostickým znakem
    • Přítomnost pulcovitých nebo raketovitých buněk” a buněk vzhledu stuhy
    • Jádra s jemným granulárním chromatinem
    • Cytoplazmatické glykogenové vakuoly
  • Alveolární (ARMS)
    • Buněčné nátěry
    • Pozadí s apoptotickými tělísky může napodobit Burkittův lymfom
    • Tigroidní pozadí
    • Vágně kohezivní agregáty uniformních malých kulatých modrých buněk
    • Jemný chromatin
    • Vícejaderné obrovské nádorové buňky s eosinofilní cytoplazmou
    • Nenápadná jadérka (výjimečně mohou být nápadná)
    • Vakuoly glykogenu v cytoplazmě
    • V některých buňkách je patrný rabdoidní fenotyp
  • Ačkoli tyto dva hlavní podtypy rabdomyosarkomu vykazují určité rozdíly             v cytomorfologii, většin autorů nespoléhá na pouhou morfologii v diferenciální diagnóze
  • Cytogenetické a molekulární techniky mohou být velmi přínosné; někdy je nutné histopatologické potvrzení 

 

Imunocytochemie

  • Alfa-aktin: pozitivní
  • Desmin: pozitivní
  • Myosin: pozitivní
  • Myoglobin: pozitivní
  • Myogenin: pozitivní (citlivější než Myo-D1 v materiálu fixovaném formalinem); silná a difúzní jaderná exprese hlavně alveolárním typu; koreluje se špatnou prognózou
  • MyoD1: pozitivní - (citlivější než myogenin ve zmrazeném materiálu). Společně s myogeninem jsou následující markery citlivější a specifičtější pro kosterní sval
  • HHF35: pozitivní
  • CD56 (N-CAM): pozitivní, někdy silně pozitivní (11,12)
  • “Aberantní” barvení: NSE, synaptofysin, Leu7, cytokeratin, neurofilamenta, S-100 protein a CD99
  • WT1: Pozitivní (jen cytoplazma)

 

Genetické studie

  • Alveolární podtyp má dvě hlavní charakteristické translokace:
    • t (2; 13) (q35; q14) v 70% případů
    •  t(1;13)(p36;q14) v 10-20% případů
      • Sdružený s:
        • mladšími pacienty
        • lepší prognózou
        • postižením končetin
    • Ve 30% případů není prokázána žádná translokace pomocí RT_PCR
    • Solidní varianty jsou s větší pravděpodobností PAX/FKHR negativní
    • RMS bez fúze se chovají podobně jako ERMS
  • Embryonální subtyp :
    • Ztráta heterozygosity (LOH) na lokusu 11p15 genu IGF II
    • delece 1p
  • Oba podtypy rabdomyosarkomu mají overexpresi genu IGF II

 

Diferenciální diagnóza

  • Periferní neuroektodermální tumory (PNET)
    • Tigroidní pozadí
    • Synaptofysin: pozitivní
    • Chromogranin: pozitivní
    • NSE: pozitivní
    • Desmin: pozitivní (příležitostně)
    • Myogenin nebo aktin: negativní
    • t(11;22)(q24;q12)
  • Desmoplastický malobuněčný
    • Obvykle intraabdominální
    • Jádra s granulárním chromatinem
    • Vysoký N/C poměr
    • Prominentní desmoplastické stroma
    • Rozdílná diferenciace
    • Myo-D1-negativní
    • Myogenin: negativní
    • WT1- jaderná positivita
  • Neuroblastom
    • Obvykle secernuje katecholaminy
    • Neuroblasty většinou v různém stupni diferenciace
    • Typický chromatin neuroendokrinních buněk (“sůl a pepř”)
    • Neuropil často přítomen
    • Rosety často přítomny
    • CD56 N-CAM: pozitivní
    • Vimentin: negativní
    • Synaptofysin: pozitivní
    • Svalové markery: negativní
  • Lymfom
    • Lymfoglandulární tělíska (Giemsovo barvení)
    • Jednotlivé buňky
    • CD45: pozitivní
    • Svalové markery: negativní
  • Rabdoidní tumor
    • Chybí pruhovité a pentlicovité buňky
    • Monotónnější buněčná populace s rabdoidními znaky
    • Bledá jádra s vezikulárním chromatinem
  • INI1 : negativní

 

Hlavní fakta

  • Celkové pětileté přežití: 50%-75%
  • Prognóza závisí na:
    • Věku v době diagnózy; nejlepší přežití mají pacienti diagnostikovaní mezi jedním a osmi lety věku
    • Lokalizace: dvouleté bezpříznakové přežití v orbitální oblasti je 77%, proti 24% u intrathorakálních tumorů
    • Stádium
    • Mezinárodní prognostická klasifikace pediatrického rabdomyosarkomu
      • Dobrá prognóza
        • Botryoidní
        • Vřetenobuněčný
      • Intermediární prognóza
        • Embryonální
      • Špatná prognóza
        • Alveolární
        • RMS s difúzní anaplázií
        • Nediferencovaný sarkom
      • Nejistá prognóza
        • Rabdoidní znaky
  • t (1; 13) (q36; q14)
    • většinou u mladých pacientů
    • s tumory na končetinách
X