Klinické znaky

• Maligní embryonální tumor
• Běžný typ dětské malignity (63% dětských rakovin)
• 95% pediatrických renálních tumorů
• 5-10% jsou bilaterální
• Vzácně jako extrarenální tumor
• 1-2% mají familiární podobu
• Neobvyklý u novorozenců; vrchol výskytu mezi třemi a čtyřmi roky věku; obvykle diagnostikován před 6 roky věku.
• Častější u děvčátek (na rozdíl od většiny dětských malignit)
• Hmatná abdominální masa s bolestí (obvykle v důsledku nekrózy) je nejobvyklejší manifestací
• Hypertenze a hematurie
• Sdružen s hereditárními syndromy jako WAGR syndrom (kompletní delece WT1 genu), Beckwithův-Wiedemannův syndrom (ztráta heterozygozity chromosomu 11p), hemihypertrofie, Denysův-Drashův syndrom (bodová mutace WT1 genu).

• Klasicky je vyjádřena morfologická triáda v různé proporci:
  • Blastemální buňky (Obr. 4a, Obr. 4b)
    • Nejobvyklejší buněčný typ v nátěrech (v důsledku malé kohezivity těchto buněk jsou snadno aspirovány).
    • Malé kulaté modré buňky, jednotlivě, v plachtách nebo rozetách
    • Jaderné natěsnání
  • Monotonní bledá jádra s jemným chromatinem
  • Stromální komponenta (Obr. 5)
    • Primitivní fibromyxoidní stroma
    • Rabdomyoblastická diferentiace (Obr. 6), chondroidní tkáň, nebo mezenchymální diferenciace jiného typu
  • Epiteliální buňky (Obr. 7)
    • Trojrozměrné buněčné skupiny, napodobující tubuly, papilární formace nebo špatně formované glomeruly
    • Buňky s vysokým N/C poměrem obtížně odlišitelné od blastemálních buněk
    • Dlaždicové metaplastické buňky
  • Anaplázie – musí být vyjádřena tři kritéria:
    1. Zvětšení jader (třikrát větší než ostatní jádra)
    2. Hyperchromázie
    3. Atypické mitotické figury
• Přítomny v každé z nádorových komponent
• Když jsou přítomny v cytologii, jsou považovány za reprezentativní příznak difúzní anaplázie a měly by být uvedeny v nálezu 

Imunocytochemie

• Vimentin: pozitivní v blastemových buňkách
• WT1: Pozitivní v nezralých buňkách (mesenchymu nebo blastému)
• Bcl2: Pozitivní
• p53: intenzivní a extenzivní pozitivita indikuje anaplázii
• Cytokeratin: pozitivní v epiteliální komponentě
• NSE, synaptofysin, NB84, CD56 N-CAM: jak v blastému, mezenchymálních a epiteliálních nezralých buňkách)*  
• Aktin a desmin mohou být pozitivní a obecně nepřispívají v diferenciální diagnóze

Genetické studie:

• 1-2% familiární
• 5-10% sdruženo se syndromy a kongenitálními anomáliemi
• 11p, 1p a 16q delece/LOH- prognosticky významná
• Byly navrženy dvě hlavní cesty tumorigeneze:
• I- Wnt cesta
  • CTNNB1 a WT1 mutace byly nalezeny společně                v některých případech WT (6-20%),
  •  Asociace s intralobulárními nefrogenními zbytky
  •  Především stromální typ Wilmsova tumoru
  • Začátek v útlém věku (1-2 roky)
  • Asociace s WARG nebo Denysovým-Drashovým syndromem
  • Ve Wilmsově tumoru je rovněž mutován nový gen WTX lokalizovaný na chromosomu Xq11.1 WTX je činný           v komplexu AXINAPC, snižuje aktivitu beta-kateninu
  • Může být přítomna LOI z IGF2
• II- IGF2 LOH
  • Ztráta heterozygoty/imprint IGF2,
  • Sdružený s perilobulárními nefrogenními zbytky
  • Asociace s non-stromálními Wilmsovými tumory
  • Asociace s Beckwithovým –Wiedemannovým syndromem
  • Postihuje větší děti  (3-4 roky věku)
• anaplastický nefroblastom
• Aneuploidie mutace P53

Diferenciální diagnóza

• Neuroblastom vs blastém
  • Monotonní populace s malými kulatými modrými buňkami
  • Neuroblasty v různém stupni maturace
  • Jádra s typickým chromatinem sůl a pepř
  • Fibrilární matrix
  • Rozety s centrální fibrilární matrix
  • Vimentin: obvykle negativní
  • Neuroendokrinní markery: pozitivní
  • Cytokeratin: negativní
• Renální PNET vs blastém
  • nejčastěji u mladých dospělých
  • Pravé rosety
  • Jádra se zrnitým chromatinem
  • Tmavá a světlá jádra (v malém zvětšení),(tmavá jádra jsou zřejmě důsledkem apoptózy)
  • Jádra jsou pravidelněji rozprostřena než v  blastemálním Wilmsově tumoru
  • Tigroidní pozadí (v Giemsově barvení)
  • CD99: pozitivní - (membranózně a silně) – (je třeba odlišit blastémové buňky Wilmsova tumoru, které mohou být pozitivní, i když ne tak silně).
  • FLI-1: Pozitivní*- v 90% případů
  • WT1:Negativní ( ve většině případů)
  • *t (11:22) (q24; q12)
• Lymfom (Burkittův) vs blastém
  • Monomorfní populace s dispersními buňkami
  • Tukové cytoplasmatické vakuoly
  • Typický hrubý chromatin
  • Vysoký počet mitóz a četné apoptotické buňky
  • CD45: pozitivní
  • CD10: Pozitivní
  • CD38: Pozitivní
  • Bcl2: Negativní
  • Ki-67: 100% pozitivní
• Rabdomyosarkom
  • Nemá trifázickou strukturu
  • Excentrická cytoplazma
  • Diferenciální diagnóza obtížná u primitivních tumorů
  • CD56(NCAM): pozitivní
  • Myogenin: pozitivní
• Rabdoidní tumor
  • Monomorfní populace velkých buněk rabdoidního vzhledu
  • Obnažená holá jádra
  • Vezikulární jádra s prominentními eozinofilními nukleoly
  • Eozinofilní paranukleaární cytoplazmatické inkluze
  • Cytokeratin: pozitivní (tečkovitě)
  • Vimentin: pozitivní (tečkovitě)
  • CD10: Pozitivní
  • CD56 (NCAM): Negativní
  • INI 1- Ztráta exprese
• Světlobuněčný sarkom
  • Pozadí s metachromatickým mukoidním materiálem bohatým na glykoproteiny, patrné v preparátech barvených dle Giemsy
  • Obnažené buňky mohou napodobovat blastém
  • Nádorové buňky jsou uspořádány perivaskulárně (pokud vyjádřené, usnadňuje diagnózu)
  • Vezikulární jádra s rýhami
• WT1: Negativní

Hlavní fakta

• Embryonální nádor derivující z nefrogenního blastému
• Méně než 10% mají WT1 mutaci
• Konstituční WT1 mutace a konstituční epigenetická mutace IGF 2 locus jsou predisponující faktory
• Jde o jediný dětský tumor, který může být bilaterální (5% případů) a/nebo multifokální
• Je to jediný dětský renální tumor tumor sdružený s přítomností nefrogenních reziduí (30%)
• Difúzní anaplázie
  • Přítomna v 5% případů
  • Nepopisuje se u dětí mladších 6 měsíců
  • Pravděpodobnější u dětí starších pěti let
  • Reprezentuje rezistentntnější buněčnou linii
  • Asociován se silnou pozitivitou p53 (p53 mutace)
• Metastazuje do lymfatických uzlin v 15%, nebo do plic, jater, na peritoneum
• Vzácně metastazuje do kostí (1%)
• Recidivy jsou častější v průběhu prvních dvou let od diagnózy