ÚVOD

Přístup k cytologické diagnostice tumorů a pseudotumorózních lézí v pediatrii je založen v zásadě na tenkojehlové biopsii (FNB). Je nenákladná, neinvazivní a přesná, proto je považována za ideální postup v dětské diagnostice, zejména

v rozvojových zemích.

Cytogenetické a molekulární studie poskytují stěžejní biologické a klinické porozumění pediatrické patologii. Vhled do nádorové biologie umožnil výrazné zlepšení léčby, identifikaci terapeuticky rizikových skupin a dosažení lepších výsledků s redukcí nežádoucích vedlejších účinků a morbidity. Použití rychlého bezpečného a přesného postupu umožňujícího zisk dostatečného materiálu pro genetické testy zvyšuje důležitost FNB v počáteční diagnostice pediatrických tumorů. Na druhé straně většina terapeutických postupů u dětských solidních tumorů používá preoperační chemoterapii pro tumory, které nejsou okamžitě resekovatelné. Možnost dalších diagnostických postupů, jako průtoková cytometrie, FISH a PCR zvýšily diagnostickou potenci této techniky.

Výhody FNB se plně uplatní v podmínkách multidisciplinárního týmu, v němž mají významnou úlohu cytolog, klinik a radiolog. V současné době musí patolog zvládnout základní klinické a zobrazovací vědomosti jak v dětské, tak v obecné onkologii.

V základním diagnostickém kroku je úkolem FNB odlišit benigní a maligní nálezy a přikročit co nejrychleji k léčbě s redukcí nenutné chirurgické intervence, dlouhého zotavování a hospitalizace. Malignity jsou ve věku pod 20 let vzácné, ale ložisko nebo masa u dítěte zaslouží vždy pozornost a musí být diagnostikovány. V Evropě je ročně diagnostikováno přibližně 15 000 dětí mladších 14 let s malignitou.

Zhoubné tumory u dětí představují široké spektrum malignit s variabilní histologií, věkovým a rasovým výskytem, lokalizací, pohlavní predilekcí (Obr. 1 a 2).

 
 

 

Přinášíme přehled základních cytologických obrazů, které charakterizují nejčastější dětské tumory. 

 

INDIKACE A PROVEDENÍ TENKOJEHLOVÉ ASPIRACE

Multidisciplinární přístup je v indikaci zásadou. Je třeba zvolit místa odběru

s největší potenciální informační hodnotou. Patolog totiž zná dobře četné kontaminantní komponenty orgánů a tkání, jimiž prochází jehla při odběru vzorku; nezávisle na použití mandrénů zpravidla doprovázejí odebíraný vzorek. Někdy je důležité odebrat i materiál z okolí pro porovnání se vzorkem z nádoru; to je zvláště užitečné u dobře diferencovaných nádorů jater.

Z naší zkušenosti je lepší provádět FNB bez aspirace s použitím jehly 25 gauge.

V závislosti na morfologických charakteristikách tumoru v zobrazení (výrazná vaskularizace s rizikem krvácení nebo výrazná dezmoplázie) lze volit tenčí (27 gauge) nebo větší (23 gauge). Jehly s mandrénem umožňují dělit vzorek kontrolovaně pro různá vyšetření. Každý vpich by měl odebrat materiál minimálně pro dva až tři nátěry, zbytek obsahu jehly vypláchnout pufrem do Eppendorfových zkumavek. Nehledě na tyto výhody jsou však jehly s mandrény delší a obtížnější na ovládání.

 

Vlastní provedení FNB se u dětí a u dospělých neliší. Nicméně je dobré vzít v úvahu několik základních bodů pro minimalizaci dyskomfortu:

  1. FNB provádějte klidně a zvolna, uklidněte dítě i rodiče;
  2. Děti mnohem častěji než dospělí vyžadují sedaci pro řadu postupů , u nichž je třeba vyšetřit nebo odebrat hůře přístupná místa. Pokud je podezření z malignity a plánována chemoterapie s potřebou centrálního žilního katetru nebo dřeňové biopsie, je žádoucí provést odběr v celkové anstezii na operačním sále. Lze sdružit invazivní postupy s redukcí počtu anestézií.
  3. Rychlé místní zhodnocení (ROSE) by mělo být použito, kdykoli je to možné. ROSE zjistí výtěžnost odběru a odhadne potřebu dalších vzorků pro další vyšetření. Výplachy jehly při podezření na lymfoproliferace lze užít pro průtokovou cytometrii (FC). Může být získán materiál pro pozdější zpracování metodou cytobloku nebo cytospinů s možností histochemických, immunohistochemických a molekulárních došetření. U suspektně infekčních ložisek mohou být založeny kultivace. 

 

PEDIATRICKÉ NENÁDOROVÉ LÉZE

U dětí představují nejčastější nenádorové léze vyšetřované FNB infekční ložiska, často v podobě persistující lymfadenopatie. FNB by měla ideálně být omezena na případy s persistujícím zvětšením uzlin nebo silným klinickým podezřením

na specifickou infekci nebo neoplázii, někdy je však užitečná i k uklidnění rodičů a lékařů obávajících se neoplázie bezpečným a ekonomickým postupem. Časté jsou tudíž diagnózy reaktivní lymfadenopatie. Jinou častou diagnózou jsou hnisavé lymfadenitidy, granulomatózní,  nebo při mononukleóze. Obrazy jsou probrány v kapitole o lymfatických uzlinách.

 

X