Žlázové abnormality cervixu

Adenocarcinoma in situ (AIS) cervixu - high-grade CGIN

Ačkoli typické cytologické rysy AIS lze popsat a rozpoznat, pokud jsou tyto znaky přítomny, je nemožné vyloučit invazi. V UK systému jsou high-grade CGIN (AIS) a endocervikální adenokarcinom společně popsány jako glandulární neoplázie: když je cytologicky popsána glandulární neoplázie, může již být přítomen invazivní karcinom. Jako u dlaždicového karcinomu i zde existují cytologické znaky, které indikují možnost invaze.

Je důležité rozpoznat cytologické znaky glandulární neoplázie a odlišit ji od HSIL ačkoli CGIN často koexistuje s high-grade CIN. Ošetření CGIN je odlišné od CIN a léze nemusí být viditelná kolposkopicky. 

Vzhled

V glandulární neoplázii jsou zpravidla přítomny normální endocervikální buňky spolu s abnormálními, což umožňuje cytologovi je navzájem porovnat. V AIS je narušena architektonika skupin: normální plástvovitý obraz endocervikálních buněk při pohledu shora a vzhled tyčkového plotu ze strany vzhledem k bazálně uloženým jádrům cylindrických buněk je ztracen.

Jádra jsou natěsnaná a umístěna v různých úrovních epitelu (pseudostratifikace) ačkoli polarita kolumnárních buněk je převážně zachována. Buňky jsou přítomny v plachtách, pruzích nebo trsech – s určitou ztrátou koheze na povrchu buněčných skupin. Izolované buňky nejsou znakem AIS a rozpoznání závisí na architektuře buněčných skupin.

Jádra jsou zpravidla protáhlá a volně kohezivní buňky na povrchu se zašpičaťují a prominují jako na vrcholku křídla: znak popisovaný jako zpeření (feathering).

V některých skupinkách se tvoří lumina (aciny); to napomáhá rozpoznat žlázovou povahu buněk. Tvorba rozet, v nichž se jádra řadí jako okvětní lístky a tvoří aciny, je rovněž znakem glandulární neoplázie.

Jádro

Jaderné znaky závisí na stupni diferenciace a typu adenokarcinomu. V typických AIS jsou jádra kulatá, oválná nebo elongovaná. Struktura chromatinu je jemná, nebo středně granulární s pravidelnou distribucí. Nukleoly jsou většinou malé a nenápadné a mohou i chybět.

Cytoplazma

V dobře diferencovaném endocervikálním adenokarcinomu nebo AIS se cytoplazma podobá normálnímu žlázovému epitelu, z něhož vzniká. Cytoplazma je kolumnární, jemná a může být vakuolizovaná vzhledem k sekreci hlenu. 

 

Málo diferencovaný AIS

AIS může bý málo diferencovaný a vykazovat rysy vyjádřené častěji v invazivním adenokarcinomu, od něhož ho nelze odlišit. Buňky jsou v trojrozměrných trsech, jádra zvětšená a okrouhlá s prominentními vícečetnými nukleoly. Někdy může málo diferencovaný AIS vypadat i podobně nerohovějícímu dlaždicovému karcinomu. 

Invazivní a in situ endocervikální adenokarcinom

  • Ačkoli typické znaky AIS lze rozeznat, neexistují cytologická kritéria pro vyloučení invaze a rozlišení in situ od invazivního endocervikálního adenokarcinomu
  • Termín ‘glandulární neoplázie’ v UK systému odpovídá jak invazivnímu, tak in situ adenokarcinomu
  • Invazivní adenokarcinom má spektrum cytologických znaků v závislosti na buněčném typu a stupni diferenciace
  • Jako u dlaždicového karcinomu i zde jsou určité cytologické znaky, které mohou indikovat invazi. 

 

Obrázek 9c-22 (a-c). Typical features of AIS

(a) AIS (high-grade CGIN) ohodnocena jako taková 77% respondentů v BSCC Terminology Conference (2002); 14% hodnotilo jako hraniční změny v endocervikálních buňkách, 8% jako benigní look-alikes (tubo-endometrioidní metaplázii nebo dolní děložní segment) a 1% jako těžkou dyskaryózu. Pseudostratifikace a ‘rozety’ jsou přítomny spolu s typickými oválnými jádry s jemně granulárním chromatinem. 
(b) AIS se zpeřením na okraji natěsnaných buněčných skupin.
(c) AIS se zpeřením a ztrátou koheze na okraji buněčné skupiny

 

Adenokarcinom hrdla

Nejběžnější formou adenokarcinomu cervixu je hlenotvorný adenokarcinom endocervikálního typu, jemuž často předchází AIS, nebo s ním koexistuje. Karcinom endocervixu může být i endometrioidní, intestinální, světlobuněčný nebo minimálně deviovaný. Tyto typy karcinomu jsou zřídka diagnostikovány v cervikální cytologii, ale vysvětlují neobvyklé znaky glandulární neoplázie.

Maligní buňky se uvolňují a sestupují kanálem spíše než že by byly přímo odebírány spatulou nebo kartáčkem či štětečkem. Exfoliované buňky adenokarcinomu mají tendenci se v tekutém médiu nebo hlenu „sbalit do koule“ a jevit jako trojrozměrné buněčné trsy. Přímo odebraný nádor v endocervikálním kanále nebo na zevním ústí má vzhled ‘čerstvého odběru’: buňky nejsou degenerované a mohou být hojné. Cytologie se zpravidla neprovádí u symptomatických karcinomů. Invazivní adenokarcinomy přímo odebrané jsou častěji časné okultní karcinomy.

Cytologické znaky invazivního adenokarcinomu jsou nejčastěji zvažovány ve třech kategoriích:

  1. Endocervikální karcinom s rysy naznačujícími možnou invazi
  2. Endometriální karcinom exfoliovaný z děložní dutiny
  3. Extrauterinní adenokarcinom v cervikální cytologii

                           

Endocervikální karcinom s rysy naznačujícími možnou invazi

Vzhled a cytopatologie

Adenokarcinom, zejména přímo odebraný, se zpravidla manifestuje v podobě malých i větších tkáňových fragmentů a plachet buněk v rozsahu vzorku. Je zvýrazněno natěsnání jader, a tkáňové fragmenty jsou dezorganizované. Obvyklé plástvovité uspořádání je rozrušeno, hlenové vakuoly však indikují adenokarcinom. Přítomny jsou jednotlivé dispergované buňky. Rysy AIS mohou být rovněž přítomny.

Jemná cytoplazma může být bohatá, jádra excentrická a hlenové vakuoly a kolumnární morfologie mohou být zachovány.

Přítomnost erytrocytů, regresivně změněné krve a nekrotického detritu naznačuje možnost invazivního karcinomu.

obře diferencovaný adenokarcinom má relativně uniformní jádra podobná těm v AIS, od něhož ho nelze cytologicky odlišit. Jádra jsou kulatá nebo oválného tvaru, hyperchromní, avšak chromatin je jemně granulární a pravidelně distribuovaný. Jaderná membrána je pravidelná po obvodu, někdy však nezřetelná.

Málo diferencovaný adenokarcinom vykazuje rysy, které naznačují možnost invazivního karcinomu, ačkoli málo diferencovaná forma AIS vypadá podobně. jádra jsou okrouhlá, pleomorfní a zvětšená, ve skupinách je anizocytóza. Jádra mohou být hypochromní s nerovnoměrně distribuovaným chromatinem a projasňováním jader. Nukleoly jsou nápadné a variabilní velikosti, tvaru a počtu. Časté jsou mitotické figury. Běžná je mnohojadernost.

Endocervikální karcinom může býte endometrioidního typu, odlišného vzhledu, který může být zaměněn za hyperplastické nebo neoplastické endometriální buňky děložní dutiny. Stejně jako jiné formy cervikální glandulární neoplázie může koexistovat se skvamózní CIN.

 

Obrázek 9c-23 (a-c) Invazivní endocervikální adenokarcinom

(a) Invazivní adenokarcinom s bledými vezikulárními jádry v trojrozměrném trsu
(b) Endometrioidní cervikální karcinom diagnostikovaný během vyšetřování HSIL. Malé ložisko adenokarcinomu bylo obklopeno CIN2. Jako i v tomto případě, endometrioidní endocervikální karcinom sestává obvykle z malých buněk s relativně chudou cytoplazmou. Histologicky jsou buňky pseudostratifikované bez sekrece hlenu

 

 

Endometriální karcinom exfoliovaný z děložní dutiny

Nejobvyklejší noncervikální adenokarcinom, který lze zachytit v cervikální cytologii je endometriální karcinom, který lze zřídka zachytit u asymptomatických žen. Endometriální karcinom je častěji diagnostikován na podkladě symptomů, zejména postmenopauzálního, kdy cytologické vzorky zpravidla nejsou odebírány. Endometriální karcinom je zřídka diagnostikován u žen mladších 40 let.

Vzhled a cytologická manifestace

Endometriální karcinom se odlučuje, proto buňky mohou být degenerované, málo početné a ve formě malých zakulacených trsů atypických žlázových buněk. Jádra jsou bledá, vezikulární, excentrická s prominujícími nukleoly. Cytoplazma je bledá a typicky obsahuje pohlcené neutrofilní granulocyty.

Pozadí cervikálních epiteliálních buněk je zpravidla čisté a buněčný obraz u postmenopauzální ženy může být estrogenizovaný.

V cytologické rovině nelze rozlišit endometriální karcinom a atypickou endometriální hyperplázii. 

 

Obrázek 9c-24 (a-b). Endometriální adenokarcinom

(a) Endometriální karcinom s excentrickými jádry a tvorbou acinů v konvenčním cervikálním nátěru.
(b) Endometriální karcinom v ThinPrep ukazuje neutrofily zavzaté v trsu adenokarcinomových buněk. Všimněte si čistého pozadí a estrogenizovaného obrazu

 

Extrauterinní adenokarcinom v cervikální cytologii

Adenokarcinom může exfoliovat z peritoneální dutiny, ovarií nebo vejcovodu typicky s přítomností trojrozměrných papilárních trsů buněk v čistém pozadí. Karcinom prsu, zejména invazivní lobulární karcinom, může vydatně metastazovat a objevit se v cervikálních cytologických vzorcích. Vzhled buňky závisí na východisku a stupni diferenciace. Diagnóza závisí na rozpoznání buněk adenokarcinomu, jehož původ se dohledá anamnesticky. 

 

Obrázek 9c-25. Extrauterinní karcinom

[FIGURES]

 

Atypické glandulární buňky

Jak bylo popsáno výše, existuje řada napodobitelů glandulární neoplázie, jež mohou vést k diagnóze atypické žlázové buňky nebo hraniční změny v endocervikálních buňkách. To by mělo být vzácným nálezem, pokud jsou rozpoznány typické znaky AIS, hledány indikátory invazivního adenokarcinomu a zvážen klinický nález.

Hlavní problém vedoucí k závěru AGC spočívá v nesprávné interpretaci reaktivních změn v endocervikálních buňkách. v nich může chybět mucin a docházet ke svráštění columnární cytoplazmy a začnou se tak podobat nezralým metaplastickým buňkám. [Link to Chapter 9b – Normal and benign changes]

pokud vzniká nejistota ohledně diagnózy AIS nebo adenokarcinomu, užívá se v TBS termín AGC spíše neoplázie.

Hlášení AGC by mělo být doprovázeno volným textem upřesňujícím, zda jde o atypické buňky endocervikální, endometriální, nebo jiné buněčné typy. 

 

X