Rozlišení mezi střední a těžkou dyskaryózou

Cytologické znaky high-grade dyskaryózy (střední) - HSIL spíše CIN2

Vzhled

Buňky jsou obvykle v plachtách nebo izolované buňky s bohatší cytoplazmou než je obvykle přítomna v CIN3. Trsy s natěsnanými překrývajícími se buňkami nemusí být rozeznány jako střední dyskaryóza protože NC poměr v buňkách může být obtížně stanovitelný.

Jádra

Jaderné znaky dyskaryózy jsou podobné shora popsaným HSIL, mohou být méně výrazné. Jádra jsou hyperchromní, normochromní nebo hypochromní.

Cytoplazma

Cytoplazma je podobná jako v intermediární buňce, průměr je menší. Buňky s lepší maturací připomínající LSIL, mohou být přítomny spolu s HSIL – indikující buď povrchovou maturaci buněk nebo koexistující LSIL: viz Obrázek 9c-7 (a-b).

Nukleoytoplazmatický poměr

Střední dyskaryóza je obvykle diagnostikována, když NC poměr je přibližně 50% ve většině buněk.

 

Obrázek 9c-7 (a-c). High-grade dyskaryóza (střední) potvrzená v histologii jako CIN2

(a) Malé plachty buněk s jadernými rysy dyskaryózy a cytoplazmou variabilní mezi 50% a více než 50%. Povrchová maturace je vyjádřena v buňkách s vyšším NC poměrem. Jádra jsou mírně hyperchromní.
(b) Podobné středně dyskaryotické buňky s variabilním NC poměrem kolem 50%. Jádra jsou v tomto případě hypochromní
(c) Histologický řez ukazuje maturaci CIN2 při povrchu epitelu, což vysvětluje, proč buňky s nižším NC poměrem mohou být přítomny v cytologii v HSIL spíše CIN2

 

Rozlišení mezi HSIL (spíše CIN2) a LSIL

Kritické rozlišení mezi HSIL a LSIL. Protože obě mohou být přítomny v jednom nátěru, častěji s CIN2 než CIN3, a CIN2 je charakterizována povrchovou maturací může to být někdy obtížné rozhodování. Rozhodnutí je nutno učinit po vyšetření celého preparátu zhodnocením stupně jaderné abnormality a převažujícího NC poměru. Hodnotí se nejvýraznější abnormalita.

Kromě toho je však třeba se vyhnout naddiagnostikování nezralé dlaždicové metaplázie nebo atrofického epitelu jako HSIL spíše CIN2 (střední dyskaryóza): viz níže v této kapitole v oddíle ASC-US [Link to Chapter 10 – Pitfalls]

Obtíže v odlišení HSIL od LSIL (ve smyslu stření versus mírné dyskaryózy) je demonstrována výsledky získanými na dvou obrázcích z webové stránky a dotazníku šířeného před BSCC Terminology Conference v roce 2002 (Obrázek 9c-8 a-b). Většina správně ohodnotila obrázek jako high-grade (a) a low-grade (b), ale zárovń byla zřejmá variace mezi mírnou a střední dyskaryózou v obou případech. Je třeba podotknout, že jádra jsou větší v LSIL než HSIL ačkoli NC je vyšší u HSIL.

V obou případech je důležitá nepravidelnost distribuce chromatinu a jaderné membrány (dyskaryóza) umožňující definitivní diagnózu SIL spíše než atypických skvamózních buněk neurčeného významu (ASC-US) nebo nelze vyloučit HSIL (ASC-H). Ve výjimečných případech lze takové obrazy zařadit jako dyskaryózu neurčeného stupně (Denton et al. 2008) a ošetřeny jako high-grade (střední).

 

Obrázek 9c-8 (a-b). dva obrázky SIL z BSCC Terminology Conference 2002.

High-grade (střední) dyskaryóza (CIN2 v histologii). Buňky s vysokým NC poměrem jsou promíchány se zralejšími buňkami. Diagnóza BSCC respondentů: 19% těžká, 52% střední, 27% mírná, 2% hraniční
(b) Low-grade (mírná) dyskaryóza (CIN1 v histologii). Znaky dyskaryózy jsou patrny a jádra jsou hyperchromní a zvětšená. Relativně nízký NC poměr je výsledkem vyššího stupně maturace cytoplazmy než v CIN2. Diagnóza BSCC respondentů: 10% hraniční, 43% mírná, 39% střední, 0% těžká.

 

Rozlišení mezi HSIL a LSIL

  • Jádra jsou větší v LSIL než HSIL
  • NC poměr je zvýšen v HSIL především v důsledku redukce objemu cytoplazmy
  • Cytoplazmatická maturace může být patrna v některých buňkách HSIL spíše CIN2 (LSIL může koexistovat)
  • Dyskaryóza je patrna v HSIL a LSIL
  • Pokud máte nejistotu, uveďte SIL nejistého stupně spíše než ASC-H

 

Cytologické znaky těžké dyskaryózy (HSIL spíše CIN3)

Vzhled

Buňky přítomny v preparátu jak jednotlivě, tak často jako denzní hyperchromní plachty a trsy. Většinou jsou preparáty hodně buněčné, ale není tomu tak vždy. Významným znakem je dyskoheze – disociace z natěsnaných skupin a jsou přítomny izolované buňky mezi skupinami. Často jsou přítomny neutrofilní granulocyty.

 Jádro

Jádro je obvykle (ale ne vždy) hyperchromní s hrubým nepravidelně distribuovaným shluklým chromatinem. Jaderné kontury jsou nepravidelné s ložiskově ztluštělou jadernou membránou. NC poměr se může blížit 100% s pouze malým množstvím zbylé cytoplazmy. Velikost buněk je pouze mírně zvětšená, diagnóza závisí na jaderných rysech a NC poměru.

Cytoplazma

Ve většině případů je průměr cytoplazmy menší než v parabazálních nebo menších nezralých metaplastických buňkách; může být nenápadná, zejména v hyperchromních natěsnaných skupinách, může chybět nebo být cytolyzována.

V některých případech může být hojnější, keratinizující nebo nekeratinizující. Souběžná LSIL a/nebo koilocytóza mohou být v preparátech přítomny, je to ale méně časté než v high-grade dyskaryóze (střední).

Nukleocytoplazmatický poměr

Obvykle je vyšší než ve střední dyskaryóze a většinou vyšší než 50%; může se blížit 100%.

 

Obrázek 9c-9 (a-b). High-grade dyskaryóza (těžká) v izolovaných buňkách s histologicky potvrzenou CIN3

(a) Nepravidelná jaderná membrána a struktura chromatinu v hyperchromních jádrech v pozadí zánětu. NC poměr je více než 50% ve většině buněk. 
(b) Histologická biopsie vykazuje CIN3 s neoplastickými buňkami zahrnujícími celou šíři epitelu.

 

Hyperchromní natěsnané skupiny

Natěsnané kohezivní těžce dyskaryotické buňky jsou častěji přítomny v CIN3 než CIN2 , protože se vyznačují chudou cytoplazmou a vysokým NC poměrem. Příklady jsou ukázány v obrázku 9c-10 níže. Nukleární znaky HSIL lze vidět v izolovaných buňkách na okrajích buněčných skupin. Hyperchromní natěsnané skupiny mohou být přehlédnuty v malém zvětšení, což je známým diagnostickým úskalím. [Link to Chapter 10 – Pitfalls]

V některých případech hyperchromní natěsnané buněčné skupiny HSIL mohou napodobit žlázovou neoplázii (Obrázek 9c-11), s níž mohou koexistovat. V takových případech je třeba hledat znaky CGIN nebo adenokarcinomu jinde ve vzorku.

 

Obrázek 9c-10 (a-c) Hyperchromní natěsnané skupiny – HSIL spíše CIN3

(a) Hyperchromní natěsnané skupiny buněk, téměř bez cytoplazmy. Variace velikosti a tvaru jader s disociací některých buněk ze skupiny.
(b) Natěsnaná hyperchromní jádra v HSIL s vysokým NC poměrem: jádro zaujímá více než 50% buňky. Všimněte si velikosti těchto buněk, která vcelku odpovídá velikosti intermediarní buňky. Hyperchromázie jader napomáhá nalezení těchto buněk. Zpravidla jsou separované jinde na skle.
(c) Cytoplazma v této skupině se zdá vymizelá, vyjádřeny jsou jaderné znaky HSIL.

 

 

Obrázek 9c-11 (a-b). Hyperchromní natěsnané skupiny buněk napodobující CGIN

Kohezivní trsy těžce dyskaryotických buněk s polarizací většinou okrouhlých jader vytvářejících zčásti rozetovité struktury. Nebyly vyjádřeny další znaky CGIN a diagnóza byla CIN3.
Kohezivní trsy těžce dyskaryotických buněk s polarizací většinou okrouhlých jader vytvářejících zčásti rozetovité struktury. Nebyly vyjádřeny další znaky CGIN a diagnóza byla CIN3.

 

 

Diferenciální diagnóza hyperchromních natěsnaných buněčnýchskupin

Protože NC poměr je vysoký, diferenciální diagnóza nesměřuje k LSIL nebo HSIL spíše CIN2 či high-grade dyskaryóze (střední). Zahrnuje benigní entity jako např. endometriální buňky, tubo-endometrioidní metaplázii a reaktivní endocervikální buňky, a také CGIN Tento typ HSIL může být někdy klasifikován jako ASC-H.

X