Cytologický screening

Schopnost screenovat převahou negativní cytologické preparáty a zaznamenávat příležitostné abnormality mezi mnoha tisíci buněk vyžaduje specializovaný výcvik, znalost podstaty normálních a abnormálních buněk a soustředění spolu se zaujetím. Zde se zabýváme zdroji chyb ve screeningu a jak jim předejít. 

Zdroje chyb

 

Osobní důvody

  • Rutina, podvědomý proces, kterým mozek ignoruje nebo vypíná vzhledem k opakovaným vjemům.
  • Odvedení pozornosti telefonními hovory, jiným vyrušením nebo osobními myšlenkami, které mohou vést ke ztrátě pozornosti.
  • Přehnaná sebedůvěra, zkušenost, že abnormální nález může být často rozpoznán v prvním zorném poli může vést k přehlédnutí jednotlivých abnormálních buněk.
  • Neporozumění některým jemným buněčným změnám ve výcviku může vést k opakování takových chyb i u zkušenějších screenerů
  • Screening příliš mnoha preparátů během pracovního dne může vést ke ztrátě koncentrace
  • Spěch na konci dlouhého pracovního dne může vést k přehlédnutí abnormalit.
  • Úzkost z přehlédnutí abnormalit může vést k nadhodnocení benigních buněčných změn jako atypických nebo hraničních.

 

Prostředí a vybavení

  • Neuspokojivá optika mikroskopu a ergonomie může vést k osobnímu dyskomfortu, který může ovlivnit výkon.
  • Screeningové prostory neoddělené od ostatních laboratorních činností
  • Nedostatečné prostory pro preparáty, počítače, záznamy a pod.

Známé příčiny falešně negativních 

  • Malé, bledé a řídce přítomné buňky představují riziko přehlédnutí v primárním screeningu s konvenčními i LBC preparáty. (Demay 2000; Gupta et al. 2013; Leung et al. 2008; Mitchell & Medley1995).
  • Hyperchromní natěsnané buněčné skupiny mohou být přehlédnuty a mylně považovány za endocervikální nebo endometriální buňky v konvenčních preparátech a LBC (Demay 2000; Gupta et al. 2013; Robertson & Woodend 1993).
  • Glandulární abnormality chybně interpretované jako reaktivní endocervikální buňky
  • Nízká prevalence abnormálních buněk v preparátech může redukovat citlivost screeningu (Evans et al. 2011).

Známé příčiny falešně pozitivních a falešně negativních nálezů

Reaktivní a metaplastické změny považované za dyskariózu

Endometriální buňky, histiocyty nebo lymfocyty chybně interpretované jako neoplastické. 

Zdroje chyb v primárním screeningu

  • Rutina, odvedení pozornosti, přehnaná sebedůvěra a úzkost může příležitostně vést k chybám i u nejzkušenějších zdatných screenerů
  • Zátěž, nedostatky pracovního prostředí a vybavení mohou vést ke screeningopvým chybám.
  • Rutinní chyby mohou pocházet i z nedostatečného osvěžování znalostí. 

 

Metody kontroly a zajištění kvality

Výcvik a pokračující vzdělávání cytologických screenerů by mělo být závazné pro všechny stupně cytotechnologů (QC).

Rychlý rescreening preparátů před uvolněním nálezu je užitečnou metodou vnitřní kontroly kvality doporučenou v Evropských doporučených postupech. Ukázal se přesnější než 10% úplný rescreening náhodně vybraných (Wiener et al. 2007; Arbyn et al. 2003). Existuje několik postupů:

 

Rychlý rescreening

Rychlý rescreening byl potvrzen jako účinná metoda redukce falešně negativních počtů v důsledku únavy nebo chybné interpretace. (Faraker & Boxer 1996)

  • Každý preparát je revidován 1 minutu ve zvětšení 10x a abnormality jsou předávány vedoucímu cytotechnologovi nebo patologovi k uzavření nálezu.
  • Krokový screening byl prokázán Duddingem et al. (2001) jako efektivnější než screenování celého skla namátkou nebo věžovitě (Obrázek 11.1). Přesnost se individuálně lišila a klesala po víc než 50 vyšetřených prepaprátech.
  • Rychlý rescreening byl pprokázán jako efektivnější v redukci falešně negativních počtů než plný rescreening 10% preparátů (Manrique et al. 2006). Rychlý screening všech negativních a inadekvátních skel je doporučenou metodou vnitřní kontroly kvality v UK, buď jako rescreening nebo prescreening (NHSCSP 2013).
Obrázek 11.1. Techniky rychlého rescreeningu nátěrů: Obrázek 1 z Dudding et al. 2001

 

Rychlý prescreening

Rychlý prescreening všech preparátů, než jdou do rutinního screeningu (abnormální buňky jsou zaznamenány, ale nejsou označeny v preparátu) se ukázal stejně citlivý jako rychlý rescreening (Arbyn et al. 2003). 

  • Prescreening má výhodu, že lze monitorovat jeho citlivost (k finálnímu výsledku) v porovnání s plným primárním screeningem. 
  • Rychlý prescreening je zajímavější a uspokojivější než rescreening negativních preparátů, protože jde o zjištění většího počtu abnormálních buněk, což může pozitivně ovlivnit citlivost (Evans et al. 2011).
  • Prescreening byl prokázán jako citlivější v LBC než v konvenčních nátěrech (Dudding et al. 2011a) a jeho citlivost se v čase může lepšit (Dudding et al. 2011b). 

 

Automatizovaný screening

Automatizovaný screening je nákladný, ale může poskytnout ještě přesnější nástroj kontroly kvality, pokud je využit jako prescreeningová metoda sledovaná plným primárním screeningem (Heard et al. 2013). Na rozdíl od rychlého rescreeningu nebo rychlého prescreeningu, screening s automatizovaným systémem je minimálně stejně citlivý jako plný primární screening (Roberts et al. 2007) a byl pro tento účel akreditován.

Stanovení personálního a laboratorního výkonu v primárním screeningu

Rychlá revize, rychlý prescreening a 10% plný rescreening představují nástroje pro interní a externí zajištění kvality personálního a laboratorního výkonu v primárním screeningu, které jsou kritickými kroky procesu, pokud cytologie je použita jako primární screeningový test, nebo jako třídění po primárním HPV screeningu. 

Citlivost primárního screeningu

Počet screenovaných jako abnormální  x 100
___________________________________________________________
Počet abnormálních finálních nálezů (ASC-US+ nebo HSIL+)

 

Všechny tyto metody rescreeningu nebo prescreeningu detekují abnormality, než je uvolněn nález, ale odhalují velmi málo dodatečně zjištěných abnormalit: 0.18% (CI 0.14-0.21%) pro rychlý rescreening a 0.19% (CI 0.03-0.35%) pro rychlý prescreening (Arbyn et al. 2003). Tento mírný nárůst v citlivosti poskytuje mohutný nástroj pro stanovení výkonu cytologických screenerů, ale měly by být hodnoceny v kontextu dalších faktorů.

  • Dalšší postup uu chyb ve screeningu by měl být důvěrný a citlivý s vědomím, že i nejzkušenější screener může ojediněle minout high-grade abnormality. 
  • Nápravná opatření, např. dodatečné školení by měly být využity pouze v případě nálezu systematických chyb.
  • Protože výsledná zpráva záisí na přesnosti patologa, citlivost screeningu by měla být posuzována v kontextu individuálních variací ve struktuře nálezů v laboratoři.
  • Okrajové důvody pro špatný výkon, např. přílišné pracovní zatížení , špatné vybavení a nedostatečné laboratorní podmínky by měly být řešeny odpovídajícím způsobem. 

 

QC a QAf primárního screeningu

  • Pravidelná školení a výcvik cytologických screenerů zlepšují výkon.
  • 100% rescreeningové metody metody odhalují potenciální falešně negativních než je uvolněn nález.
  • Přesnost screeningu závisí jak na osobním výkonu, tak na vybavení a pracovní náloži. To vše je třeba vzít v úvahu při posuzování “screeningových chyb”.

 

X