Potenciální falešné pozitivity

Ačkoli se klinické dopady falešných positivit zdají méně významné než falešné negativity, vzbuzují zbytečnou úzkost a mohou být příčinou zbytečného excizního ošetření. 

Klíčem k zabránění falešných pozitivit je obeznámení s celým spektrem  reaktivních a metaplastických procesů, které postihují cervix bez neoplázie. 

 

To je zřejmé zejména u primárních screenerů, kteří jsou exponováni celému spektru vzorků, ale je stejně důležité i pro patology seznámit se s mnoha benigními změnami, které screeneři pravidelně a správně vyřizují jako negativní. Bude to rovněž důležité v kontextu primárního HPV screeningu, kdy bude třeba vydat spolehlivý negativní nález u vzorků, které budou high-risk HPV-positivní.

Potenciální falešné pozitivity jsou vyvolány následujícími stavy: 

  • Reaktivní zánětlivé změny (např. atrofická vaginitis, folikulární cervicitis, endocervicitis, reparativní změny)
  • Metaplázie (např. nezralá dlaždicová metaplázie, tubální metaplázie, tubo-endometrioidní metaplázie)
  • Endometriální buňky – zejména z dolního uterinního segmentu
  • Zánětlivé buňky (např. lymfocyty a histiocyty)

Reaktivní zánětlivé změny napodobující nádor

  • Atrofie je často doprovázena mírným zánětem, který je zpravidla subklinický a nevyžaduje léčbu. Obraz atrofické vaginitis je uniformní v celém LBC nebo konvenčním preparátu; je třeba pátrat po odlišných buněčných skupinách s hyperchromními jádry a tento nález zaznamenat.
  • Každá cervicitis u ženy v reprodukčním věku vyvolá ‘posun doleva’ a nárůst nezralých metaplastických buněk ve vztahu ke zralým superficiálním buňkám. To je zejm. zřejmé v reakci na Trichomonas vaginalis, která může napodobit HSIL – spíše střední, než těžkou dysplázii. 
  • Endocervicitis je charakterizována ztrátou sekrece hlenu v cylindrických buňkách. To je činí podobnějšími nezralým dlaždicovým buňkám – někdy napodobujícím HSIL. To pozorujeme v hyperplastických endocervikálních polypech.
  • Hojení (repair) je charakterizováno vezikulárními jádry s prominentními nukleoly a pravidelnou jadernou membránou. 

 

Obrázek 10.5 poskytuje příklad benigních reaktivních změn, které nesou riziko naddiagnostikování jako HSIL: 

a) Atrofická vaginitis
a) Atrofická vaginitis
(c) Hojení - repair.
 (d) IUCD ‘žvýkačkové buňky’
 (e) Endocervicitis s deplecí hlenu.
 (f) Trichomonádová vaginitis

 

Degenerativní hyperchromní jádra s nízkým nukleocytoplazmatickým poměrem činí HSIL nepravděpodobnou v (a) a (b). Karyorrhexe je vyjádřena v atrofické skupině buněk (a), což je typické pro atrofickou vaginitis; interpretace je snazší, pokud vzhled celého preparátu je obdobný. Syncyciální úprava napodobující vícejaderné buňky s nízkým nukleocytoplazmatickým poměrem je patrna v (b). Chromatin a jaderné membrány jsou pravidelné v drobných vakuolizovaných žlázových buňkách v (d). Struktura chromatinu a membrán jsou pravidelné v (e) a chybí pseudostratifikace indikující CGIN. Prominentní jadérka v (c) jsou typicky reparační; nukleoly jsou dobře definované v (f), membrány jsou pravidelné a nukleocytoplazmatický poměr nízký. Mimo (a) a (d) žádný z těchto nálezů nebyl označen za negativní; (c) bylo popsáno jako ‘suspektní z adenokarcinomu’; (f) bylo hodnoceno jako střední dyskaryóza a Trichomonas zaznamenaný (jinde v preparátu) v opakovaném hodnocení; (b) a (e) byly označeny za hraniční.

 

Metaplastické změny

Nezralá dlaždicová metaplázie je nejobvyklejším úskalím pro odlišení od HSIL – zejména ‘střední dyskaryózy’ nebo ‘HSIL spíše CIN2’. To je problémem zejména v ThinPrep LBC a bylo rovněž považováno za výrazný problém na terminologické konferenci BSCC.

  • Pečlivé hodnocení pravidelnosti jaderného chromatinu, dobře definovaných ale pravidelných jaderných membrán, prominentní nukleoly a normální nukleoplazmatický poměr předpokládaný pro metaplastické buňky mohou problém vyřešit.

Obrázek 10.6 Atypická nezralá metaplázie

 

(a) Nezralá dlaždicová metaplázie (ThinPrep).
(b) Nezralá metaplázie (konvenční nátěr)
(c) HSIL označená za ASC-H (SurePath).

 

Denzní pravidelná jádra v (a) s normálním nukleocytoplazmtickým poměrem mohou být zaměněny za střední dyskaryózu. Chybí irregulární chromatin (dyskaryóza) a jaderné membrány jsou pravidelné. Buněčné skupiny v (b) a (c) opodstatňují diagnózu ASC-US a mělo by se pátrat po typičtějších změnách HSIL.

Tuboendometrioidní metaplázie a méně často endometrióza se mohou vyskytnout na cervixu zejména po procedurách jako kličkové excizi (LLETZ) a konizaci. 

  • Typický vzhled v malém zvětšeníí a oválná stromální jádra napomáhají diagnóze (Obrázek 10.7).

Endometrium dolního děložního segmentu je připojeno,  protože může znamenat problém v kartáčkových stěrech a LBC vzorcích odebraných z vysokých úseků hrdla po ošetření CIN (viz obrázek 10.6 níže).

Tubární metaplázie s chyběním kompletních znaků TEM (tuboendometroidní metaplázie) může napodobit HSIL. Cytologicky mají buňky zvětšená dužnatá jádra a bazální ploténky mohou být zřejmé i při absenci cilií, které jsou diagnostické pro tubární buňky.

Obrázek 10.7 (a-f) Endometriální a tubární metaplázie napodobující HSIL

(a) Tuboendometrioidní metaplázie (typický vzhled v malém zvětšení).
 (b) Stromální buňky v TEM; typická oválná jádra, kropenatý chromatin a pravidelné jaderné kontury
(c) Dolní děložní segment endometria; překrývající se buňky s hyperchromními jádry a pravidelnými jadernými membránami a chromatinem. 
((d) Tubární metaplázie v konvenčním nátěru; bazální ploténky mohou být patrné, nikoli však cilie.
(e) Tubární metaplázie, cervikální biopsie.
(f) Tubární metaplázie (SurePath) s ciliemi.

 

Zánětlivé buňky, které mohou napodobit HSIL (Obrázek 10.8)

Histiocyty mohou mít poněkud hyperchromní jádra, která napodobují nezralé metaplastické buňky. Vyhodnocení dyskoheze v celé buněčné skupině a přítomnost indentovaných (ledvinovitých) jader může napomoci správnému rozpoznání těchto buněk.

Lymfocyty v agregátech pozorované ve folikulární cervicitis mohou být problémem, pokud nejsou patrna apoptotická tělíska. Tenký lem modré cytoplazmy v lymfocytech není patrný v alkoholem-fixovaných preparátech a buňky mohou být v LBC shluklé spíše než dispergované, jako v konvenčních preparátech. Typicky jemně granulární chromatin malých lymfocytů, asociovaných s většími nezralými lymfoidními buňkami, s prominentními jadérky při jaderné membráně je odlišný od stromálních endometriálních buněk a HSIL. 

Obrázek 10.8 Zánětlivé buňky napodobující CIN

(a) Histiocyty v normálním nátěru
 (b) Lymfocyty ve folikulární cervicitis

 

Jak je zřejmé z předchozího oddílu, diferenciální diagnóza v mnoha těchto položkách potenciálních falešných pozitivit může být chybně považována za změny v riziku falešně negativních.

Skutečná nejistota musí být v určitých situacích přípustná a vyjádřena opravěným použitím hraničních kategorií.

X