Kritéria adekvátnosti cervikálního cytologického vzorku

Evropské doporučené postupy doporučují TBS kritéria jakožto minimum:

 “|Doporučení

  • Jako minimum by měla být užívána TBS kritéria pro konvenční nátěry a LBC; pokud je vzorek zhodnocen jako inadekvátní, měl by být uveden důvod na průvodce.  
  • Ženy s nedostatečným stěrem by měly být pozvány na opakovaný odběr a  tato skutečnost zaznamenána. Pokud nedojde k opakovanému odběru, měla by žena být znovu oslovena.
  • Doklad o odběru transformační zóny by měl být zaznamenán , i když to samo o  sobě není požadavkem adekvátnosti vzorku.” www.screening.iarc.fr/doc/ND7007ENC_002.pdf (Chapter 3.5 p 87-88)

 

Kritéria adekvátnosti v Bethesda systému

Vzorek je dostatečný pro hodnocení, pokud má vše následující (Nayar & Solomon 2004):

  • Odpovídající značení a identifikační informaci.
  • Průvodku s úplnými klinickými informacemi
  • “Odpovídající počet” dobře zachovalých přehledných dlaždicových epitelií
  • “Odpovídající reprezentace” transformační zóny (TZ: endocervikální buňky nebo dlaždicově metaplastické buňky)
  • Mělo by být zmíněno, jestliže:
    • nejsou bunky reprezentující TZ
    • nátěr je částečně zastřen krví nebo zánětem

Vzorek je považován za nedostatečný z následujích důvodů

  • Klinik zmiňuje, že cervix nebyl dobře přehledný
  • Konvenční nátěr je rozbit bez možnosti rekontrukce
  • Je obava, že vzorek nemá dostatečnou buněčnost a zachovalé dlaždicové epitelie v nátěru (méně než 8,000 až 12,000 dobře zachovalých a přehledných  dlaždicových buněk v konvenčníím nátěru nebo 5,000 na LBC preparátu)
  • Krev, zánětlivé buňky, lubrikanty, trsy buněk, vysýchavé artefakty nebo špatná fixace brání přesnému hodnocení vzorku. 

 

Důkazy odběru transformační zóny

  • Odběr TZ není podmínkou adekvátnosti v TBS, doporučených postupech EU nebo UK systému (ABC3: Smith 2013) protože longitudinální studie nepotvrzují, že by vzorky bez odběru TZ měly zvýšené riziko HSIL nebo karcinomu (Mitchell & Medley 1991; Siebers et al. 2003). 
  • Odběr TZ je v nálezu zmíněn, protože může být využit k auditu odběrové techniky. (Narine & Young 2007; Faraker & Greenfield 2013).

Vzorky překryté krví, zánětem nebo vyschlé

  • TBS považuje konvenční nátěr za inadekvátní pokud je zastřeno více než 75% krví, exudátem, nebo vysýchavými artefakty, ale připouští poznámku o kvalitě, je-li méně než 75% zastřeno. 
  • TBS 2004 zrušila předchozí kategorii ‘uspokojivý, ale limitovaný...’ a liquid-based cytologie prakticky vylučuje většinu případů této kategorie – jedinou příčinou nedostatečnosti tak zůstává nízká celularita (Siebers et al. 2012).  

 

Nízká celularita jako kritérium neadekvátnosti

Metody hodnocení celularity

  • TBS 2004 poskytla referenční obrazy konvenčních nátěrů známé celularity (Nayar & Solomon 2004), které se ukázaly spolehlivější, než předchozí doporučení, že adekvátní nátěr by měl pokrývat minimálně 10% skla (Sheffield et al. 2003). 
  • Stanovení adekvátnosti má vysokou variabilitu mezi hodnotiteli (Castle et al. 2011).

Stanovení buněčnosti je snazší na preparátech LBC,  které jsou stejnoměrně buněčné, buď srovnáním s referenčními obrazy nebo počítánímzachovalých dlaždicových epitelií v definovaném počtu zorných polí ve velkém (40x) nebo malém (10x) zvětšení. 

Počet buněk v poli velkého zvětšení (40x) a ekvivalent celkové buněčnosti LBC preparátu

3.8 buněk v poli velkého zvětšení = 5000 buněk v ThinPrep

9.0 buněk v poli velkého zvětšení = 5000 buněk v SurePath

10 buněk v poli velkého zvětšení = 13,000 buněk v ThinPrep

 

Siebers et al. zjistili, že pro určení buněčnosti  ThinPrep preparátů pod 20,000 (ekvivalent k ‘uspokojivý, ale limitovaný) je nejspolehlivější objektiv 10x s počítáním pěti horizontálních a pěti vertikálních polí s korekčním faktorem x1.4 k úpravě podhodnocení buněčnosti.  

Obrázek 9a.1 Metody hodnocení celularity (Obrázek 1 z Siebers et al. 2013)

 

Doklady pro to, že 8,000 až 12,000 nebo 5,000 buněk představuje přijatelné minimum

  • Existuje málo důkazů pro platnost kritérií adekvátnosti u konvenčních nátěrů, která jsou považována za subjektivní. Hodnocení inadekvátních nátěrů jako negativních je rozpoznaným možným zdrojem falešné negativity. (Demay 1996).
  • Celularita je prokázaným faktorem ovlivňujícím prav děpodobnost abnormálních buněk v LBC preparátu. (Bolick et al. 2002; Studeman et al. 2003).  To je důkaz pro autory TBS považující 5,000 buněk za nedostatečné a mezi 5,000 a 20,000 jako ‘šedou zónu’ vyžadující poznámku v nálezu (Nayar & Solomon 2004).

Kritéria Bethesda systému for adekvátnost vzorku podporovaná Evropskými doporučenými postupy jakožto minimální požadavek

  • Konvenční nátěry vyžadují celularitu minimálně 8,000 až 12,000 buněk
  • LBC  5,000 buněk (‘šedá zóna’  5,000 až 20,000 buněk může vyžadovat poznámku v nálezu)
  • Konvenční nátěr je nedostatečný, pokud je  >75% překryto krví, zánětem, nebo vysýchavými artefakty
  • Odběr buněk TZ se sice zaznamenává, není však kritériem adekvátnosti.

 

Variace v kritériích adekvátnosti v organizovaných screeningových programech

TBS jsou doporučovány jakožto minimum v EU postupech (Arbyn et al. 2008) s odchylkami pro Spojené království (UK), kde

  • Laboratoř (spíše než odběratel vzorku) rozhoduje, zda je třeba opakovat odběr.
  • Údaje o celularitě, přítomnosti nebo absenci buněk TZ nebo překrytí zánětem se v nálezech neudávají.
  • 3-5 letý screening je obvyklejší než roční.

Doporučené postupy ve Spojeném království  (ABC2) pro konvenční cytologii (Johnson & Patnick 2000) stanovily, že

Negativní vzorek

  • pokud je pravidelně rozprostřen na nejméně třetině podložního skla
  • Přítomnost krve a polynukleárů ve velkém množství nemusí nutně znamenat neadekvátní nátěr, pokud je materiál dobře rozprostřen a epitelie mohou být hodnoceny. 

“Nátěr může být hodnocen jako nedostatečný

  • pokud celularita je zhodnocena jako nedostatečná při zvíážení věku a hormonálního stavu ženy
  • pokud sestává z izolovaných superficiálních skvamózních buněk ukazujících spíše na vaginální spíše než cervikální původ;
  • je-li chybně fixován, vyschlý do té míry, že hodnocení není možné;
  • je-li nátěr tak tlustý, nebo natolik překryt krví, menstruačním detritem, polymorfonukleáry, bakteriemi  nebo spermatozoy tak ,že epitelie nemohou být vyhodnoceny
  • pokud sestává celý z endocervikálních buněk, jestliže nebylo záměrem odebrat pouze  endocervikální sliznici. 

 

Britská  doporučená kritéria adekvátnosti LBC preparátů

Doporučení pro LBC vzorky v  UK byla recentně publikována jakožto výsledek Health Technology Assessment (Kitchener 2015 abstrakt je dostupný na: http://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/hta/volume-19/issue-22#abstract.    Minimum 5000 buněk na ThinPrep je v souladu s doporučeními EU zatímco 15,000 pro SurePath je v souladu se zkušenosí v Anglii vysvětlenou v ABC3 (Smith 2012) a diskutováno Duvallem (2013). ABC3 doporučený postup je následující (Smith 2012):

  •  “Ve Spojeném království byl přijat počet 15 000 buněk jakonorma odpovídajícího vzorku LBC v něklterých laboratořích v závislosti na výrobci a zkušenosti v  LBC pilotních místech”.
  • V rámci těchto doporučerených postupů [ABC3], je odpovídající liquid-based vzorek definován jako takový, který obsahuje minimální množství dlaždicových  buněk  pro zajištění detekce dlaždicové abnormality ekvivalentní té v konvenčních nátěrech.  
  • Pokles průměrného počtu neadekvátních vzorků v Anglii v celkovém hodnocení z 9.3% na 2.4% mezi lety 2003-04 a 2013-14 je podpořen zachováním procentuálního zastoupení high-grade dyskaryózy v adekvátních vzorcích. 

Průměrné celkové počty v Anglii

(LBC celonárodně zavedena mezi lety 2003 a 2008)

Rok                                      Inadekvátní                  High-grade dyskaryóza
(1 Apr – 31 Mar)                                            

2003-04                                          9.3%                                        1.1%

2013-14                                          2.4%                                        1.2%

 

X