HPV primární screening

HPV primární screening je přitažlivou verzí pro zdravotnické manažery, protože výsledky nepodléhají interobservační variaci. V dlouhodobé perspektivě může být HPV screening levnější než cytologie, protože náklady na zaměstnance, výcvik, aktualizace a kontrolu kvality mohou být nižší.

Nicméně i HPV testování vyžaduje vybavení, reagencie, výcvik, kontrolu kvality a akreditaci. (Cubie & Cuschieri 2013).

Metaanalýzy primárního screeningu HPV žen nad 30 let věku v několika zemích zaznamenaly vyšší citlivost pro CIN2+ a CIN3+ v porovnání s cytologickým screeningem a je vcelku rozumné mít nejcitlivější test jakožto primární. (Arbyn et al. 2012).

Data z ARTISTIC v UK, studie provedená v laboratořích s přísnou kontrolou kvality cytologie, neprokázala přednosti oproti cytologii ve vztahu k detekci CIN3+ po dvou cyklech tříletého screeningu (Kitchener et al. 2009). 

Výhoda primárního HPV screeningu byla demonstrována na příkladu detekce CIN2+ (1.4% vs. 0.9%) po třetím kole screeningu, což dovolovalo prodloužení screeningového intervalu na 5-6 let. Kumulativní počet CIN2+ u žen nad 50 let věku byl 8% s HPV screeningem oproti 2% v cytologii.

Náklady HPV testování zůstávají příliš vysoké pro chudé země, ale rozvíjí se technologie levnějších testů (Qiao et al. 2008). Samotestování na HPV bylo zavedeno v Mexiku. (Lazcano-Ponce et al. 2011). 

Nový screeningový test by mohl zlepšit využití screeningu v Anglii, kde NHSCSP pilotně testovala primární HPV testaci u žen ve věku 25-64 let (Kitchener 2015). Zahrnutí žen ve věku 25-29 let věku v tomto novém testu mohlo zlepšit pokrytí screeningem, které v poslední dekádě pokleslo až na 62% v roce 2013-14 (HSCIC 2014).

Efekt vakcinace na prevalenci abnormalit si může vynutit primární HPV screening. Nižší prevalence high-grade abnormalit ztíží jejich detekci cytologickým screeningem a méně přitažlivou pro cytotechnology. Prevalence abnormalit má prokazatelně vliv na citlivost cytologického screeningu: Evans et al. (2010) doložili dvakrát vyšší falešně negativní počty v sestavách s nízkou prevalencí v porovnání se soubory s vysokou prevalencí.

HPV primární screening – výhody

  • Zlepšená detekce CIN2+ a CIN3+ u žen nad 30 let věku v oblastech, v nichž cytologie není rozvinuta nebo je suboptimální
  • Perspektivní možnost rozšíření rutinního screeningového intervalu z tříletého na pěti až šestiletý.
  • Vhodný k využití pro vlastní odběr vzorku v omezených ekonomických podmínkách
  • Pravděpodobně levnější než cytologie v dlouhodobém zhodnocení
  • Pravděpodobně nezbytný v situaci, kdy vlivem vakcinace poklesne prevalence cervikálního karcinomu a jeho prekurzorů

 

Úskalí primárního screeningu HPV

Hlavním problémem primárního screeningu HPV je nízká specificita a PPV. Falešně pozitivní nálezy se vztahují k reverzibilní HPV infekci, protože současné testy měří HPV infekci spíše než HPV integraci do hostitelského genomu. dokonce i APTIMA - RNA test cílený na detekci integrace HPV, má specificitu o málo vyšší než 50% (Arbyn et al. 2013). 

Cytologické třídění HPV-pozitivních žen lze využít k rozhodnutí, která žena vyžaduje kolposkopii, což zvyšuje odpovědnost cytologů poskytnout přesný výsledek s minimem falešně negativních a falešně pozitivních.

Retestování HPV-pozitivních / cytologicky-negativních žen po roce přináší výhodu vyšší citlivosti HPV testování a test perzistence HPV, která je zásadní pro progresi do CIN2+. Jinak citlivost klesá na úroveň cytologie. 

Postup u HPV- pozitivních žen bez CIN2+ kolposkopického nálezu představuje hlavní problém v primárním HPV screeningu, dokud nebude vyvinut test, který by měřil pouze integrované high-risk HPV. 

Možným řešením tohoto problému je integrace p16 do HPV testování, jako to bylo provedeno v Itálii Carozzim et al.2013. V této longitudinální studii p16 pozitivity signifikantně vzrostla detekce CIN2+ během 3 let u HPV-pozitivních žen, u nichž CIN2+ původně v kolposkopii zjištěna nebyla. Dvojitě negativní (HPV a p16) ženy se mohly bezpečně vrátit do rutinního screeningu.

Citlivost HPV testování je kolem 85-95%. Jastania et al. (2006) popsal 4.5% falešně negativních CIN2-3 případů, které považují za dolní hranici dřívějších rozmezí od 3.7% do 18.2%. Ačkoli sensitivita je minimálně stejně vysoká jako u cytologie, karcinomy vznikající po falešně negativním HPV testu mohou být nečekané a obtížně vysvětlitelné.

Falešně negativní HPV testy mohou být vyřešeny současným testováním cytologickým, což by bylo nákladné , pokud by nešlo o časnou fázi screeningu s vysokou prevalencí prekanceróz. Studie Katkiho et al. (2011) prokázala, že tří- nebo pětiletý HPV screening by byl bezpečný pro ženy, které byly cytologicky a HPV-negativní.

HPV primární screening – úskalí

  • Pro třídění HPV-pozitivních vzorků bude nezbytná přesná cytologie k potlačení falešně negativních a falešně pozitivních nálezů
  • HPV-pozitivní ženy s negativní cytologií by měly být testovány po 12 měsících k odlišení perzistující a přechodné infekce
  • HPV-pozitivní ženy bez CIN2+ vyžadují dlouhodobé sledování
  • Očekávání ve veřejnosti i u specialistů by měla vzít v úvahu 5-15% falešně negativních nálezů HPV testování 

 

Cervikální cytologie v éře vakcinace

Screening cervikálního karcinomu bude nezbytný u populací vakcinovaných proti HPV typům jiným než 16 a 18 a u nevakcinovaných žen. Jak bylo zmíněno dříve, primární HPV testování bude pravděpodobně zavedeno u vakcinovaných populací a vykazovat výhody i obtíže, o nichž bylo pojednáno. Cervikální cytologie bude hrát významnou roli v diagnostickém třídění po primárním HPV screeningu.

 

 

X