Klinická manifestace, stádia a ošetření cervikálního karcinomu

Klinická manifestace a způsob růstu invazivního cervikálního karcinomu jsou variabilní. Tumor může být polypoidní, papilomatózní, prominující, nebo plochý, ulcerovaný (Obrázek 4.7). Zpočátku se jako většina jiných karcinomů šíří lokálně; postihuje děložní tělo, sestupuje do vaginy, popř. se šíří laterálně do parametrií. Pokročilý nádor může postihovat sousední orgány, např. močový měchýř nebo rektum a metastazovat do jater a dalších orgánů. Postižení pánevních uzlin je časné a sdruženo s nepříznivou prognózou. 

Obrázek 4.10. Chirurgický resekát cervikálního karcinomu

 

Cervikální karcinom je nejčastěji diagnostikován u žen ve věku 45-65 let, může se však objevit i u velmi mladých (Austin & Zhao 2012). Díky kvalitě screeningových programů je odhalováno více časných karcinomů. Klinici indikují další vyšetření u mladých symptomatických žen a přispělo i zahájení HPV testování u lézí, které morfologicky vypadají pouze jako low-grade léze. Ženy

s invazivními cervikálními karcinomy jsou často asymptomatické v časném stádiu; mohou mít postkoitální, intermenstruální nebo postmenopauzální krvácení. Bolesti zad a haematurie jsou příznaky pokročilého onemocnění.

Stádia invazivního cervikálního karcinomu

Je vymezeno pět klinických stádií karcinomu hrdla popsanými International Federation of Obstetrics and Gynaecology (FIGO) jak ukazuje níže uvedený obrázek č. 4.8. FIGO stážovací systém je užíván onkology pro plánování léčby. TNM systém popisuje tumor (T), postižení lymfatických uzlin (N) a přítomnost nebo absenci metastáz (M); je užíván v histopatologických nálezech. 

 

Obrázek 4.11. FIGO a TNM stádia cervikálního karcinomu (WHO)
Obrázek 4.12. Diagram stádií cervikálního karcinomu 

 

Stádia 0 a I představují preklinická stádia cervikálního karcinomu, v nichž cervikální screening a kolposkopie hrají významnou roli v diagnóze, protože pacientky jsou zpravidla bezpříznakové: karcinom není vidět makroskopicky a můe být zjištěn cytologicky. Carcinoma in situ je nyní chápán jako synonymum CIN3 (stádium 0).

  • Stádium 1A karcinomu se označuje jako ‘mikroinvazivní’ a je zpravidla zjištěno cytologicky u asymptomatických žen v terénu rozsáhlé CIN3.
    • IA1 karcinomy jsou definovány jako invaze menší než 3mm do hloubky nebo 7 mm do šířky; nejmenší léze jsou popisovány jako “časné stromální invaze”.
    • IA2 karcinomy jsou mezi 3 a 5 mm do hloubky a méně než 7 mm do šíře; tyto mají lehce zvýšené riziko uzlinových metastáz. 
  • Stádium IB1 karcinomu může být symptomatické nebo asymptomatické a odhaleno screeningem. (Andrea et al. 2012; Herbert et al. 2010).

Stádia IB2 (více než 4-cm), II, III a IV jsou obvykle doprovázeny klinickými příznaky jako postmenopauzální nebo postkoitální krvácení a představují klinicky invazivní stádium onemocnění.

Přežití se přímo vztahuje ke stádiu. Pětileté přežití je 100% pro stádium 0, 85% pro stádium I, 65% pro stádium II, 35% pro stádium III a 7% pro stádium IV.

  • Mezi karcinomy stádia I je vyšší přežití u IA (téměř 100%) než IB (plně invazivní) karcinomy.

 

Léčba cervikálního karcinomu

Léčba cervikálního karcinomu závisí na řadě faktorů. Hlavním úkolem v léčbě každého karcinomu je zachránit život a odstranit co nejrychleji tumor. Nicméně mladé pacientky s karcinomem mohou mít stále reprodukční očekávání a to je třeba v plánu léčby vzít v úvahu.

Carcinoma in situ/CIN3 (Stádium 0) vyžaduje lokální ablaci nebo excizi léze a transformační zóny hrdla (TZ), buď diathermokoagulací nebo laserem, velkou kličkou – v závislosti na rozsahu a poloze v hrdle. (Obrázek 5.10) (Jordan et al. 2008; Prendiville 2009).

 

Obrázek 4.13. Typy transformační zóny (Obrázek 1 z Jordan et al. 2008)

 

Stádium IA1 karcinomu může být ošetřeno konizací, pokud lze kompletně odstranit celou lézi a okolní CIN3. 

Trachelektomie, neboli kompletní odstranění hrdla je volbou pro stádia IA2 nebo IB1 velikosti méně než 2 cm jakožto postup se zachováním fertility. Stádium IB karcinomu je zpravidla ošetřeno radikální hysterektomií s nebo bez zachování ovárií podle věku pacientky. Standardní ošetření pro pokročilé cervikální karcinomy představuje radikální hysterektomie a/nebo pánevní radioterapie. Pokročilejší karcinomy mohou vyžadovat radioterapii a/nebo chemoterapii. Klinické stádium v době diagnózy ovlivňuje prognózu.

 

Histologické typy cervikálního karcinomu

Světová zdravotnická organizace (WHO) rozlišuje dva hlavní histologické typy  invazivního karcinomu (WHO)

  • Dlaždicový karcinom (který představuje 85% všech případů)
  • Adenokarcinom (který představuje 10-15% všech případů)

Jiné typy karcinomů zahrnují adenoskvamózní karcinomy, adenoidně cystické karcinomy, neuroendokrinní tumory, mesenchymální tumory, smíšené epiteliomezenchymové tumory a metastatické karcinomy; tvoří zbylých 3-5% případů.

X